肘關節“恐怖三聯征”手術治療短期療效分析

葉湛 王敏

肘關節“恐怖三聯征”手術治療短期療效分析

葉湛 王敏

肘關節“恐怖三聯征”是由Hotchkiss于1996年首先提出，指肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折[1]，屬于復雜的肘關節骨折脫位的一種，多發于年輕人，是肘部嚴重的高能量創傷，其中高處墜落傷和車禍是常見原因。肘關節“恐怖三聯征”患者還可能同時合并肘內、外側副韌帶的撕裂，橈骨和（或）尺骨骨折以及下尺橈關節分離等，導致肘關節嚴重失穩。其臨床治療較棘手，保守治療常導致肘關節功能障礙[2]。近年來，我院對收治的7例肘關節“恐怖三聯征”患者施行手術治療，短期療效較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006-03—2011-05我院共對7例肘關節“恐怖三聯征”患者施行手術治療，男5例，女2例，年齡21～55歲，平均35歲。損傷部位：左側肘關節3例，右側肘關節4例。致傷原因：高處墜落傷3例，車禍3例，摔傷1例。橈骨頭骨折Mason分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；尺骨冠狀突骨折Regan-Morrey分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型4例。受傷至手術時間8h～10d，平均4d。1.2 治療方法 采用全麻或臂叢神經阻滯麻醉，均行肘內外側聯合入路手術。首先沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌之間切開，向下在肘肌和尺側腕伸肌之間切開，暴露肘外側副韌帶和關節囊。依次從深層至淺層修復尺骨冠突骨折、前方關節囊、橈骨頭骨折、外側副韌帶、伸肌總腱起點。骨折處理時先以克氏針臨時復位，維持穩定性后，再以螺釘或釘板固定。尺骨冠突骨折分別采用可吸收螺釘固定（2例）、釘板固定（2例）、錨釘固定（2例）及單純螺釘內固定（1例）。橈骨頭骨折分別采用Herbert釘固定（4例），釘板固定（2例）、橈骨頭切除（1例）。肌腱縫合線直接修補撕裂的外側副韌帶，經內側切口修復內側副韌帶，若屈肌腱止點有損傷，一并修復，錨釘固定。術后石膏托固定肘關節于屈肘90°、前臂中立位。術后常規留置引流管，視引流液情況于24～48h拔出。術后1周開始在康復師的指導下逐漸行肘關節被動屈伸和前臂旋轉功能鍛煉，術后2周拆除石膏托，此后加強肘關節主動功能鍛煉，術后4周內伸肘不得超過負30°，術后6周內在進行前臂旋轉訓練時應保持肘關節屈曲中立位。在肘關節伸直和前臂旋后位，肘關節最不穩定，應盡量避免此種姿勢。術后8周內避免肘關節劇烈活動及外翻受力。

1.3 隨訪及評價 所有患者均得到隨訪，隨訪時間10～32個月，平均17個月。隨訪內容：肘關節正、側位X線片；測量肘關節屈伸和前臂旋轉活動度；Mayo肘關節功能評分（評分標準：90分以上為優，75～89分為良，60～74分為一般，60分以下為差）。隨訪期限為術后1、2、3、6、9個月，之后半年1次。

1.4 結果 7例患者手術切口均Ⅰ期愈合，骨折術后10～20周（平均14周）達臨床愈合。術后6個月，肘關節屈伸平均活動范圍為（118±15）°；前臂平均旋轉范圍為（120±20）°；Mayo肘關節功能評價：優2例，良4例，一般1例，優良率85.7%。2例術后6個月X線檢查見異位骨化影，肘關節活動度輕度下降；末次隨訪時異位骨化影無明顯增大，肘關節活動度無明顯下降。1例出現肘關節不穩。

2 討論

肘關節的穩定性需要骨性結構及軟組織結構共同維系，其中骨性關節咬合以肱尺關節為主，不僅在伸直位時需承受60%左右的應力，而且對肘關節有多重穩定性，可防止肘關節向后運動脫位及其趨勢的作用，尺骨冠狀突也是維持肘關節內翻穩定性的關鍵結構[3-4]。橈骨頭作用僅次于尺骨冠狀突，具有阻擋肘關節后脫位的作用，同時也是防止肘關節后外側旋轉不穩的重要結構，和尺骨冠狀突起協同作用[5-6]。肘關節周圍的肌腱及韌帶通過動力性及靜力性機制維護肘關節穩定，靜力性結構包括內、外側韌帶的復合體，環狀韌帶及關節囊。動力性結構指跨越關節的肌肉和肌腱組織，這些肌肉間的動力平衡作用很重要，但具體作用機制尚不明確[7]。

肘關節“恐怖三聯征”損傷是創傷骨科研究的難題之一，屬于復雜的關節周圍骨折，治療較困難，預后不理想。主要是高能量創傷引起，其損傷機制為上臂外展伸直位，肘關節略屈曲，身體傾倒時伴有一外翻及后外側旋轉的軸向暴力，肱尺關節經杠桿作用出現肘關節后脫位。隨后旋后及外翻應力作用于肘部，從而引起骨折、韌帶損傷以及肘關節后外側旋轉不穩定等[8]。結合患者肘部的高能量損傷病史、全面查體、基本的X線檢查可以作出初步診斷，肘關節CT及三維重建可進一步明確骨折的粉碎情況、移位、分型、骨折塊與正常結構之間的病理解剖關系等，可在術前輔助制定手術方案。

肘關節“恐怖三聯征”治療目的是重建肘關節骨與軟組織穩定性，早期功能康復鍛煉，恢復日常生活需要的肘關節活動范圍（屈伸及前臂旋轉范圍至少各100°）[9]。手術治療肘關節“恐怖三聯征”的原則及步驟包括：對冠狀突骨折碎片進行固定；對橈骨小頭骨折進行復位固定或采取人工橈骨小頭置換術；修復外側副韌帶復合體：止點撕脫的可錨釘固定，韌帶撕裂的可肌腱縫合線縫合，關節囊予以直接縫合修復；采取上述措施后，若肘關節仍存不穩定，需要對內側副韌帶進行修復和(或)使用鉸鏈式外固定架[10]。本組7例冠狀突骨折均復位螺釘或釘板內固定；有6例行橈骨小頭骨折復位固定，另1例因粉碎嚴重，無法取得滿意復位，行橈骨小頭切除，6個月隨訪時發現肘關節不穩，二期行橈骨小頭置換后恢復正常的肘關節屈伸活動，不穩定癥狀消失。筆者認為，采取上述治療原則能夠有效地恢復肘關節穩定性，結合早期功能鍛煉，可減少并發癥。對于嚴重粉碎的橈骨小頭骨折，單純切除容易導致肘關節的外翻穩定性，考慮手術切除時需慎重[11]，切除后行橈骨小頭置換術重建肘關節的骨性穩定。

肘關節“恐怖三聯征”損傷的并發癥較多，如肘關節僵硬、異位骨化、創傷性關節炎、畸形愈合、復發性脫位以及合并橈神經損傷，肘關節長期疼痛等[12-13]。本組中2例患者術后6個月肘關節輕度屈曲活動障礙，行X線片檢查顯示肘關節前側輕度異位骨化影，但最后隨訪時X線片檢查提示無明顯進展，未行特殊處理；1例因切除橈骨小頭，術后9個月出現肘關節不穩，二期行橈骨小頭置換后癥狀緩解。

綜上所述，肘關節“恐怖三聯征”造成肘關節骨性及軟組織結構嚴重破壞，造成嚴重失穩，易殘留較多相關的并發癥。手術應盡可能重建骨關節和軟組織結構穩定性、恢復正常骨性解剖結構及生物力學特性。術后進行早期康復鍛煉，才能獲得較好的功能恢復。手術治療“恐怖三聯征”的短期療效尚可，但遠期是否會出現其它并發癥有待進一步隨訪觀察。

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2012-05-30）

（本文編輯:歐陽卿）

318020 臺州市第一人民醫院骨科