股骨髁LISS鋼板反向使用治療股骨轉子下骨折療效分析

吳翔 史作兵

股骨髁LISS鋼板反向使用治療股骨轉子下骨折療效分析

吳翔 史作兵

股骨轉子下骨折不穩定多由交通事故及高處墜落等高能量創傷所致。股骨轉子下骨折是指發生在小轉子下緣平面以遠5cm區內的骨折，占所有髖部骨折的10%～34%。早期手術治療已被患者廣泛接受，能顯著降低病死率，使患者早期下地活動，減少因長期臥床引起的心血管病、墜積性肺炎、深靜脈栓塞、褥瘡等的發生，對于減輕患者痛苦、盡快恢復患肢功能，從而提高患者生活質量具有積極意義。隨著骨生物學和生物力學的不斷發展和微創治療觀念的不斷深入，骨折治療的內固定原則發生了改變，微創經皮鋼板內固定技術是其中代表之一[1]。近年來，我院采用股骨微創穩定系統（LISS）鋼板微創反向使用治療股骨轉子下不穩定骨折21例，療效良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2006-01—2009-01我院收治的股骨轉子下骨折患者21例，其中男16例，女5例，年齡20～85歲，平均58歲。骨折Seinsheimer分型：ⅢA型12例，ⅢB型4例，Ⅳ型5例，均為閉合性骨折。術前患者均行骨牽引，常規B超檢查患肢靜脈，以排除下肢深靜脈血栓形成，均未發現術前血栓形成。待患者全身情況穩定后行LISS鋼板內固定術。手術至受傷時間4～10d，平均6.5d。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，采用硬膜外持續麻醉或全身麻醉。在C型臂X線機透視下行骨折復位，滿意后常規消毒鋪巾。其中14例直接閉合復位成功，7例復位欠佳患者通過有限切開撬板復位，復位成功后取大轉子外側長約4～6cm小切口，將合適長度的股骨遠端外側鎖定板（Synthes，USA；左側骨折選擇標記為右的接骨板，反之亦然）沿股骨外側從切口向遠端插入，盡量將鋼板置于股骨干外側軸線處，近側端與大轉子相對貼服，C型臂X線機透視下沿股骨頸長軸向股骨頭內打人第1枚固定針，正側位X線片上固定針均應在股骨頸內，通過最遠端鎖定孔打入第2枚固定針以固定導向手柄。在導向器的引導下擰入適合長度的自轉、自攻型鎖定螺釘。最后根據骨折治療的需要在股骨近端和遠端各固定3～4枚螺釘。

1.3 術后處理 術后密切監視生命體征，48h內使用廣譜抗生素，常規使用抗血小板聚集藥物。術后第2天即在床上行股四頭肌等長運動功能，術后3d可進行CPM鍛煉。8周后根據X線片復查的骨折愈合情況開始逐步負重行走，當復查提示有明顯骨痂生長時開始完全負重。

1.4 療效評價 采用Harris評分法對患髖功能恢復進行評定。Harris評分法通過疼痛、日常活動、活動范圍、步態、畸形和行走距離等方面進行評價?？偡譃?00分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關節活動5分；優為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，＜70分為差。

1.5 結果 所有患者手術均順利完成，手術時間50～100min，平均70min；出血量150～400ml，平均260ml。所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間10～20個月，平均？個月。骨折愈合時間12～16周，平均14周。均未出現鋼板斷裂，螺釘松動、退出及切割，骨折延遲愈合，髖內翻畸形等并發癥。療效評定：優13例，良7例，可1例，優良率95%。1例患者合并髖臼骨折，術后行下肢牽引保守治療，制動時間較長，未早期行髖關節功能鍛煉，導致髖關節功能恢復較差。

2 討論

近年來，隨著高能量損傷的增多及人口老齡化的加劇，股骨轉子下骨折發生率也呈上升趨勢。股骨轉子下骨折是轉子周圍骨折的一種特殊類型，具有特殊的解剖結構及生物力學特點，局部應力高度集中，皮質骨有高強度特性，一旦發生骨折多為粉碎性。近端骨折受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用，向外向前牽引力大，加之強大的內收肌作用，特別是粉碎性骨折，內側有骨缺損，骨折易向外成角移位，很容易造成股骨長度改變、成角、旋轉畸形以及骨不連等并發癥[1]。

對于股骨轉子下骨折，既往常采用非手術治療，但是非手術治療時間較長，一般牽引時間約為6～8周，對嚴重移位粉碎性骨折需延長至8～10周，去除牽引后仍需在床上活動2～3周，而后方可開始扶拐練習走路，臥床時間較長，導致并發癥發生，如肺部感染、褥瘡等對于老年患者是致命的。文獻報道，股骨粗隆間骨折非手術治療病死率比手術治療高4.5倍[2]。手術治療能早期固定骨折，避免長期臥床，使骨折局部靜而全身動，減少并發癥，降低病死率，促進患者早日康復，提高患者晚年的生活質量。

對于股骨轉子周圍骨折的手術治療目前較常用的是釘板結構髓外固定系統和以Gamma釘、股骨近端釘（PFN）為代表的髓內固定系統。動力髖螺釘（DHS）能有效抓住股骨頭頸部，使骨折兩端相互靠近，起靜力加壓作用；而負重時，在骨折端吸收壓縮軸向滑動的同時，在骨塊間應力傳導，仍能起到動態加壓作用和張力帶的作用。但由于其為滑動加壓和單釘固定，所以存在軸向和旋轉不穩定，加之粉碎性骨折壓應力不能通過股骨矩傳導，內植物上應力增大，螺釘切割股骨頭，鋼板易疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發癥可達5%～12%[3]。對于逆轉子骨折，由于逆轉子骨折本身有向外移位的傾向，而DHS系統又是通過近端骨塊向外下移動加壓獲得穩定的，因此極易導致固定失敗[4]。故DHS治療股骨轉子下骨折已成為禁忌。

近年來，動力髁螺釘（DCS）已應用于股骨轉子下骨折的治療。DCS最初的設計是用于股骨遠端骨折的治療，后來應用于股骨近端骨折。DCS類似懸臂梁系統，負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢靠。但DCS治療粉碎性股骨轉子下骨折時，需要大面積剝離骨膜，創面大、出血量多，同時影響骨折愈合。對于老年骨質疏松患者，螺釘對股骨頭的切割作用大，易使螺釘穿出頭外，導致固定失敗，如置入螺釘及鋼板未一次成功會導致骨量丟失及螺釘松動。

股骨近端髓內釘在治療股骨轉子間骨折上由于其更符合股骨轉子間生物力學的特點而得到較廣泛應用。作為髓內固定系統的Gamma釘、PFN一般都適用于靜力型固定，有學者認為靜力型固定方式阻斷了其軸向應力，造成應力遮擋，可導致骨折延期愈合和不愈合；而且其主釘不可避免地進一步破壞髓內血供；并且主釘和骨彈性模量不一致，主釘尾端容易發生應力集中，盡管PFN釘遠端為可屈性設計，應力集中有所減少，但對于骨質疏松老年患者，同樣易致股骨干骨折。對與轉子部有縱行劈裂者，無論是冠狀位/矢狀位劈裂，髓內固定系統都不適用，否則擴髓或穿釘時大轉子部各骨塊會發生分離而無法進一步固定。PFN在應用于肥胖者或股骨上段有過度彎曲畸形患者，復位和置入遇到很大麻煩，對于骨質疏松嚴重及轉子下骨折的患者不適用[5]。

目前，內固定治療骨折的理念已從追求解剖復位堅強內固定轉化為保護骨及軟組織的血運，減少手術創傷。術中如何保護和修復軟組織是術后骨折愈合的主要影響因素之一。近年來，Mippo技術越來越多的被運用治療四肢長管狀骨粉碎性骨折，通過間接復位保護骨折碎片的活力，避免植入物對骨質的壓迫，強調有效而非堅強的合理固定，從追求無骨痂一期愈合轉為彈性固定不斷原始骨痂反應，以達到快速的骨痂愈合。經皮微創技術的核心是避免直接暴露骨折端，最大程度的保護骨折碎片活力，間接復位避免了骨膜剝離，減少對骨穿支動脈和營養血管的破壞。LISS鋼板基于微創外科原理而設計，是生物力學固定技術的典型代表。其作為一種體內的骨外固定式內固定鋼板，提供了另一種微創治療股骨轉子下不穩定骨折的方式。

股骨LISS鋼板反向使用，無論從生物力學的強度上還是解剖學結構上都符合股骨轉子下骨折的內固定治療要求[6]。從生物力學方面考慮，已有的研究表明LISS鋼板軸向最大承重負荷要比95°髁鋼板和髓內釘分別高出34%和13%，周期性軸向負荷量實驗結果顯示，LISS鋼板的彈性變形程度明顯低于95°髁鋼板而與髓內釘的彈性變形程度無明顯差異[7]。對于伴有嚴重骨質疏松或骨質相對減少的股骨遠端及髁問骨折碎塊，多枚角度固定的鎖定螺釘可提供比傳統松質骨螺釘更好的把持力[8]。因此筆者認為，LISS鋼板也能滿足股骨近端骨折內固定的生物力學要求。從解剖結構上考慮，股骨外側髁與股骨大轉子的形態相近，因此股骨LISS也同樣符合股骨轉子部的解剖結構，而對于股骨干向前的生理彎曲，只要把股骨LISS鋼板反向使用即可。此外，股骨LISS提供不同長度接骨板，最長達310mm（13孔），使經皮置板、微創治療各種類型的轉子間骨折以及延伸至股骨上段甚至中段的骨折也成為了可能。其有以下優點：（1）手術微創性小，LISS鋼板配有精確的安裝模具，整個手術過程不暴露骨折區域。（2）不需要預彎鋼板，螺釘通過鎖定孔與骨骼固定成不同角度，鎖定在一起后行成一個牢固的整體，具有成角穩定性。（3）鎖定鋼板在骨面上不產生額外壓力，降低了接骨板對骨膜的壓迫性損傷，盡可能多地保護了骨骼的血運。（4）不損傷髖部外展肌群。

LISS鋼板適用于累及梨狀窩或股骨大轉子的粉碎性骨折，經皮微創生物學技術對臨床骨科醫生要求很高，需借助牽引床和C形臂X線機輔助，以保證內側大骨塊移位的復位，筆者體會如下：（1）無需顯露粉碎的骨折部位，不會加重碎骨塊血供損害。（2）鋼板從肌肉和骨膜外的隧道穿越粉碎骨折部位，只需要做較小的切口就可完成該操作。（3）手術過程使用無創器械和技術。（4）在C形臂X線機監視下，借助牽引床、鋼板間接復位，只要求糾正骨折的軸線旋轉和長度。（5）股骨近端和遠端各需3～4枚螺釘固定，保證骨折具有適合的穩定性。（6）術后早期需在保護患肢的情況下部分負重功能鍛煉。（7）LISS鋼板價格相對昂貴，也存在取出時易發生“冷焊接”現象，易導致取出困難。

[1]陳學明,周忠.動力髁螺釘治療極不穩定型股骨粗隆下骨折[J].創傷外科雜志,2004,6(6):416-418．

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[4]陸晴友,吳岳嵩．老年性髖部骨折的外科治療[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(8):574．

[5]Kulkarni S,Moran C.Results of dynamic condylars crew for subtrochanteric fractures[J].Injury,2003,34(2):117-122．

[6]周方,張志山,田云,等．微刨內固定系統治療復雜股骨轉子部骨折的初步報告[J].中華創傷骨科雜志,2006,8（12):1113-l117．

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[8]KregorP J,Stannard J A,Zlowodzki M,et al.Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system[J].J Orthop Trauma,2004,18:509-520．

2012-05-21）

（本文編輯：歐陽卿）

310022 杭州，杭鋼醫院骨科