拔T管后膽漏11例診治分析

陳楊榮 周錢江 趙永良 陳忠堯 何海龍

拔T管后膽漏11例診治分析

陳楊榮 周錢江 趙永良 陳忠堯 何海龍

目前T管引流廣泛應用于膽總管手術，最多見于膽總管切開取石術后，術后常規放置后拔除T管后部分患者會發生膽漏，國外報道發生率為0.80%，國內報道發生率約為0.97%～5.60%[1]。現對我院收治并實施膽道術后T管引流常規拔管后發生膽漏的11例患者作一回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000-01—2009-12我院收治的膽道術后T管引流患者379例，常規拔管后發生膽漏11例（2.9%），男4例，女7例，年齡45～82歲，平均65歲。均為膽總管切開T管（乳膠管）引流術后患者，其中膽囊結石并膽總管結石7例，原發性膽總管結石2例，重癥膽管炎1例，膽道再次手術1例。其中合并糖尿病3例，貧血2例，肝硬化、低蛋白血癥、肝功能不全3例。本院患者術中均行膽道鏡檢查，膽總管下端無狹窄，無梗阻、無結石殘留，均予術后2～3周作T字管造影，若造影顯示膽總管通暢，術后1個月或以上拔管，其中年老體弱，營養狀況差，一般情況不佳的患者相應延長時間。

1.2 臨床表現 拔管后常在較短時間內（通常在1h內甚至是數分鐘內）即感右上腹劇烈疼痛難耐，呈痛苦貌，蜷曲體位，逐漸擴散至右下腹或全腹。右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛，甚至出現彌漫性腹膜炎體征。后經B超檢查提示腹腔積液，腹腔穿刺可進一步輔助診斷病情。

1.3 治療 診斷明確后均先予保守治療，局部處理與全身處理相結合。局部處理：可馬上由原T管竇道置人導尿管或剪去短臂的T管（管徑比原T管小）引流，持續低負壓吸引，或經B超引導穿刺置管引流。全身處理：需禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛、維持水電解質平衡治療。在此處理基礎上，觀察腹痛及腹膜炎體征及全身情況變化，以決定是否作進一步治療。

1.4 結果 6例順利置入引流管，負壓引流出膽汁順利腹痛很快緩解，腹膜炎體征好轉，體溫波動不大，顯示引流管引流效果佳，觀察數日引流量漸減少或停止，并漸予進食，減少輸液量，經B超探查腹腔未見明顯積液后予拔出引流管，無異常，治愈。5例拔管后腹痛劇烈，經保守治療后，引流不暢、量少，腹痛漸加劇并擴展至全腹，出現全腹膜炎體征，即體溫上升、血白細胞升高，B超檢查腹腔積液增多，均予手術治療，其中3例行開腹治療，2例予腹腔鏡治療，根據腹腔內局部情況各予沖洗、修補漏口、重置T管引流，腹腔引流，術后根據癥狀、體征及引流量并經腹部B超復查確認好轉后順利拔管。

2 討論

膽道手術應警惕膽漏的發生，對于放置T管引流的患者，盡管經T管造影證實膽道通暢，無殘余結石，但正常拔T管后仍有部分患者發生膽漏，雖發生率較低，但仍會給患者帶來巨大痛苦及沉重的經濟負擔，處理不當甚至可導致死亡。有文獻報道，膽漏致膽汁性腹膜炎的病死率可達28.6%[2]。劉英民等[3]報道，膽總管探查術后有近4%的患者發生拔T管膽漏，略高于本院的2.9%。2.1 膽漏發生原因 （1）在常規治療時間內T管竇道不結實，如老年體弱、營養不良、肝功能障礙、腹水、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、長期應用糖皮質激素及阿司匹林等藥物，使組織愈合能力差，影響竇道形成。本組患者年齡多在70歲左右，且均有低蛋白血癥，多伴有肝功能不全，使竇道生成障礙，致膽漏易發生。（2）T管長臂的位置不當，也影響竇道形成，若長臂緊靠肝下緣，會因肝臟隨呼吸運動影響局部竇道形成。（3）應用硅膠或高分子聚合材料T管刺激性小，難在短時間內形成牢固的竇道。（4）術中解剖膽總管過長，影響血供。（5）T管過粗、短臂留置過長。臨床上常依據注射器用力注液來測試置T管后膽道有無漏液，致膽管縫合過密、過緊。有文獻報道，因T管縫合過緊致膽總管壁缺血壞死造成膽漏[4]。（6）T管修剪不當，短臂過長，其會合部中間未剪成“V”形，致使拔管時兩短臂不易靠攏而損傷膽管。（7）T管與腹腔引流管無間隙，導致竇道壁缺失等。（8）暴力拔T管導致竇道撕裂或竇道與腹壁及膽總管分離。有文獻指出，拔T管后膽漏的原因與竇道形成不良及損傷有關，前者占26.3%、后者占63.7%[5]。（9）膽管出口不暢膽管內壓力過高：如膽管遠端殘石梗阻、Oddi括約肌狹窄或痙攣等，將使膽道內壓力增高，膽汁易從竇道薄弱處漏出。

2.2 膽漏預防 針對膽漏發生的各種因素，采用預防措施，可減少膽漏的發生。首先應杜絕誤拔T管的低級錯誤。對年老體弱、營養不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病等應給予積極治療、糾正，術后繼續加強營養支持治療，保證竇道充分形成。術中避免過多分離膽管，縫合膽管兩端時不要過緊、過密，邊距、間距0.2～0.3cm為宜，以注射器水壓略＞15cmH2O、不漏膽汁為度，以免影響膽管血運，致膽管缺血壞死，引起T管自動脫出。有學者主張采用注射器垂直檢查法代替傳統的注射器推注法檢查膽總管漏液[5]。應選擇對組織刺激性大的T管，質地柔軟，彈性好，管徑粗細適當，勿將膽管與T管縫扎。T管兩斷臂不要留置過長，修剪的短臂一般不超過1.5cm，T管兩短臂問正對長臂處應剪成“V”形缺口，短臂對合后外凸0.1～0.2cm為宜，拔管時兩短臂易靠攏，可防止拔管過程中撕破膽管及竇道。T管垂直膽管另戳孔引出腹壁，若腹腔段T管留置過長，將影響竇道的形成，并且在拔出T管時容易造成竇道撕裂。T管縫合后，可將大網膜包繞在T管周圍，促使竇道形成。

在拔管時間上，不同患者應區別對待。對于消瘦、貧血、低蛋白血癥、年老體弱等一般情況較差的患者，應適當延長拔管時間，一般無明顯不良后果，拔管安全性大大提高。拔T管前常規行T管造影證實膽管遠端通暢：拔T管時避免使用暴力造成竇道撕裂，可將T管處腹壁固定，用力均勻拔出T管。如遇有阻力，盡量查找原因，不必一次用力拔出，可反復多次提拉T管，待阻力減小后再拔出。或采用拔管前開放T管引流膽汁15min，拔管時用左手食指和拇指壓迫住T管上下腹壁，令患者深吸一口氣屏住呼吸輕柔拔T管，并立即從瘺道插人多孔吸痰管1根，固定于腹壁上，外接引流袋引流膽汁，24h后患者無腹痛癥狀再拔除該引流管。范欽忠[6]采用自制T管行T管外竇道造影辦法，對274例T管引流患者行瘺造影，確認竇道形成后拔管，均無膽漏發生。

2.3 膽漏治療

2.3.1 非手術治療 拔管后發生膽漏可疑時，應做好精神安慰，消除患者緊張心理，囑其右側臥位或半臥位，立即設法從原T管瘺口插入合適之尿管并予以持續低壓吸引，若能順利吸出膽汁，腹痛很快緩解，腹膜炎體征好轉，顯示引流管確已置入竇道，病情穩定，觀察引流量減少或停止，3～5d后拔出引流管。孫余省等[1]報道，18例術后拔T管致膽漏，15例經非手術治療痊愈出院。同時予以禁食、補液及抗感染治療。在保守治療過程中，B超檢查示膈或肝下有局限性積液時則可作穿刺、沖洗，一般無需再次開腹。還可應用內鏡技術如逆行膽胰管造影、內鏡鼻膽管引流術、乳頭括約肌切開術，既可以治療又可以觀察漏口的大小、位置、原來置管的引流狀況。對于不能獲得置管引流或膽汁引流不暢，腹痛、腹膜刺激征明顯，B超檢查提示腹腔積液較多、體溫升高、血像升高者，應果斷手術探查，術中找到缺損或破損的竇道，膽總管重置T管，同時作腹腔引流。

2.3.2 手術治療 拔T管后短期內出現膽汁性腹膜炎時則應立即手術，術中需清洗腹腔，尋找瘺口，或修補或重置T管，并引流。若膽漏時間較長，腹腔內炎癥、水腫粘連廣泛而無法確定其膽漏部位時，則應盡量在膽漏周圍放置引流以達到最佳效果，部分患者可自愈，部分需待炎癥水腫消退后再手術，在二次手術時，應避免在腹腔內過多的分離，以免造成不必要的損傷。腹腔鏡手術具有組織損傷小、患者痛苦輕、術后恢復快等特點，對有膽瘺且膽道下端通暢無梗阻而需再手術患者，在腹腔鏡下行膽瘺置管引流術不失為一種簡單有效的手術方式。

[1]孫余省,金凱.膽總管術后拔T管致膽漏18例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2004,16(1):69.

[2]曹齊,杜徽,李殿,等.膽道術后膽汁性腹膜炎14例分析[J].實用外科雜志,1993,13(5):377.

[3]劉英民,孫同義,高杰.拔T管致膽汁性腹膜炎7例[J].中華普通外科雜志,2001,16(3):208.

[4]成盤吉,陸松春.膽道手術后膽漏35例教訓分析[J].中國實用外科雜志, 1997,17(5):307-308.

[5]劉永安,徐少華,謝旭東,等.常規拔T管后膽漏的臨床分析[J].肝膽外科雜志,2005,14(2):133.

[6]范欽忠.雙腔T管瘺道造影預防拔管后膽漏的臨床研究[J].中華普通外科雜志,2002,17(5):269-270.

2012-09-15）

（本文編輯:歐陽卿）

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