國際糖尿病聯盟2011～2021年全球糖尿病計劃解讀

莫一菲 周健 賈偉平

●述評

國際糖尿病聯盟2011～2021年全球糖尿病計劃解讀

莫一菲 周健 賈偉平

糖尿病及其并發癥已成為21世紀全球重大的公共衛生問題，對人群總體健康的危害程度已居慢性非傳染性疾病的第3位。隨著我國經濟的快速發展及人民物質生活的改善，我國已成為糖尿病患病人數最高的國家之一。根據2007～2008年全國糖尿病流行病上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科學調查結果，在年齡≥20歲的中國人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，以此推算目前中國約有9 240萬成年人患有糖尿病，為2003年的4倍。2011年，國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）發表了該組織所推薦的未來10年的全球糖尿病計劃（以下簡稱為計劃）。全文共28頁，分為六大部分：糖尿病的分型、治療糖尿病的重要性、面臨的機遇、目標、關鍵策略、實施方案。以下就每個方面的要點進行解讀。

1 糖尿病的分型

糖尿病是世界衛生組織（WHO）提出的四大非傳染性疾病（non-communicable diseases，NCDs）之一，和心血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病相提并論。關于糖尿病分型，該計劃主要介紹了1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病。1型糖尿病通常被認為是由于病毒感染或者環境有害物質所導致的自身免疫性疾病，約占糖尿病患者的3%～5%。2型糖尿病的病因則包括許多因素，如年齡、種族、糖尿病家族史等。過去2型糖尿病通常多發于中老年，而今也常見于肥胖的兒童、青少年。妊娠糖尿病是指妊娠時糖耐量的異常，該病可以導致胎兒畸形和死亡，嚴重影響母嬰健康。

2 治療糖尿病的重要性

2011年，全球范圍內有3.66億人患有糖尿病，2.8億人屬于高危人群。糖尿病是導致心血管疾病的重要因素，未診斷的糖尿病患者或控制不良的糖尿病患者最終面臨著截肢、失明、腎衰竭等臨床結局。另外，糖尿病還可以加重結核、艾滋病、瘧疾等傳染病的肆虐。

2.1 糖尿病的衛生成本極高 糖尿病直接導致青年勞動力的喪失，使國家的經濟發展減緩，并帶來了極高的衛生成本。全球范圍內，2011年糖尿病的衛生成本是4 650億美元，占所有疾病衛生成本的11%。WHO預計2005～2015年，中國因糖尿病、心臟病及卒中導致的國民收入損失為5 580億美元，俄國為3 030億美元，印度為2 370億美元。

2.2 糖尿病和貧窮的關系 營養不足和缺乏基本的醫療保障使中低收入階層更易罹患糖尿病，而糖尿病患者的家庭因疾病而變得更加貧窮，進一步剝奪了兒童獲得營養、教育和就業的機會。隨著糖尿病的年輕化趨勢，中低收入的國家將面臨勞動力的缺乏。而即使在富有的發達國家，弱勢群體如新移民、貧民窟的居住者、少數種族人群等比普通人患糖尿病的風險更高。因此，減少貧富差距，讓全民獲得基本統一的健康醫療保障非常重要。

3 面臨的機遇

3.1 預防和管理糖尿病 越來越多的循證醫學證據證明，通過控制2型糖尿病的主要危險因素如肥胖、營養過剩或營養不良、體育運動缺乏等，2型糖尿病在某種程度上是可以預防的。而糖尿病的并發癥也是可以預防和控制的。從經濟角度而言，預防糖尿病發生及延緩其并發癥發展所需的費用遠比治療所需的費用少得多。3.2 預防糖尿病對其他疾病防治的益處 糖尿病和其他非傳染性疾病有著一些共同的危險因素。如多吃少動的生活方式、營養失調和肥胖等，都可以導致糖尿病。另外，通過改善中低階層人們的生活環境，一些傳染性疾病如結核、艾滋病、瘧疾等也可以得到控制。改善糖尿病的危險因素對于預防和控制非傳染性疾病和部分傳染性疾病有著顯著的經濟效益。

3.3 糖尿病與人類及環境的發展 預防糖尿病給人類健康發展帶來了機遇：根除貧困、提倡性別平等、減少母嬰死亡率、減少傳染病等。而改變不積極的生活方式意味著減少對交通工具的依賴性；改善營養失調意味著對食品業從生產到消耗的監管；改善貧困階層的生活環境對于城市規劃提出了新的要求。總之，預防糖尿病對于人類的健康發展及環境改善都具有積極的意義。

4 全球糖尿病計劃的目標

對于如何應對糖尿病，全球糖尿病計劃放眼于三個重要的目標，即改善糖尿病患者的代謝控制，預防2型糖尿病和停止對糖尿病患者的不平等待遇。這三個目標是不管資源多么匱乏的國家都可以做到的。

4.1 糖尿病患者的臨床管理 改善糖尿病患者的病情不僅僅是人道主義的需求，也是經濟發展和人類發展的需求。糖尿病導致了不可估計的個人痛苦、社會資源的浪費、人類經濟發展的滯后。核心的有效管理方法包括：提供臨床治療并積極隨訪血糖和代謝指標；自我血糖管理的教育和支持；預防和管理并發癥。

4.1.1 規范提供必要的藥物、技術和社會服務 美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）、歐洲糖尿病研究協會（European Association for the Study of Diabetes，EASD）和其他組織已經發表了2型糖尿病患者血糖控制指南。所有這些指南都指出，血糖目標應個體化，并且所有指南都提倡生活方式調整，并將二甲雙胍作為一線治療。ADA和EASD的一項聯合聲明建議，對于采用生活方式調整和二甲雙胍不能有效控制血糖的患者，應使用“已充分驗證”的療法，包括磺脲類降糖藥或基礎胰島素，必要時可采用單用胰島素或聯合其他降糖藥物控制血糖。另外，除了提供必需的降糖藥物以外，還需提供必需的調脂、降壓藥物，從而有效地預防并發癥。計劃指出家庭醫生需要對糖尿病患者提供初級的評估和治療、隨訪管理血糖情況及代謝指標的控制、篩查糖尿病并發癥、提供糖尿病患者自我血糖管理的教育。

4.1.2 自我血糖管理的教育和支持 只要有可能，患者都應參與制訂個體化的血糖控制目標。在診斷和隨訪階段不斷進行糖尿病教育，尤其對于兒童、老年人、殘疾人要更為關心。讓糖尿病患者、家庭及社區參與到糖尿病政策的制定、實施、監管，并鼓勵、支持糖尿病患者的非政府機構。

4.1.3 及早發現和治療并發癥 糖尿病患者應至少每年1次進行全面體檢，項目包括體重、腰圍、血壓，檢查下肢血管及周圍神經，眼底檢查及足病篩查。每年至少化驗2次糖化血紅蛋白、血脂、尿蛋白、腎功能等。家庭醫生還應了解患者對于自我血糖管理認識的程度、自我血糖管理的能力及實際操作情況。

4.2 預防2型糖尿病 WHO指出，如果能根除糖尿病發病的危險因素，那么大部分的2型糖尿病是可以預防的。特別是對于中低收入國家而言，預防未來2型糖尿病的發生意味著減少不可預計的巨大成本及社會壓力。預防糖尿病和管理糖尿病同等重要，對于這兩方面的投資將帶來巨大收益。

4.2.1 秉承“健康第一”的原則 全球糖尿病計劃呼吁各國政府在制定各項政策時秉承“健康第一”的原則。“健康第一”的原則應滲透于城市規劃、住房規劃、工作區域規劃、食物生產運輸分配、廣告、定價、交易等各個領域。國家政府還應制定相應政策鼓勵健康的飲食和體育運動，提倡健康的生活方式。

4.2.2 為所有人提供均衡營養 營養不足和營養過剩都是造成2型糖尿病的重要原因，尤其對于社會經濟地位低下的人更是如此。政府應制定具體的母嬰計劃、制定相關政策讓人民吃得起高質量的食物、在食物和飲料加工過程中減少脂肪、糖、鹽的成分并消除反式脂肪酸。ADA推薦一種平衡飲食，即富含纖維、全谷物和豆類；飽和脂肪酸含量低于7%，并徹底消除反式脂肪酸。

4.2.3 鼓勵體育鍛煉 在與限制熱量聯合進行時，運動對血糖控制有額外的作用。ADA鼓勵患者每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動。政府應鼓勵全民積極進行體育鍛煉，在城市規劃時提供更多可供體育活動的區域如人行道、自行車道，并在學校和工作環境中率先推廣體育鍛煉。

4.3 停止對糖尿病患者的不平等待遇 許多糖尿病患者面臨著社會的不平等待遇，使得他們在教育、就業、婚育上獲得的機會減少，尤其是少數種族、女性、兒童糖尿病患者面臨更大的壓力。停止對糖尿病患者的不平等待遇，鼓勵他們積極參與自我管理非常重要。這不僅僅是一個從社會公平角度而言的議題，其經濟效益也是不可估量的。具體而言，國家政府應提供法律和政策上對糖尿病患者權利的保障，尤其在就業、教育、保險等領域，注重保護弱勢群體患者如婦女兒童、窮人、少數種族、殘疾人的權益。另外，通過對糖尿病知識的普及，減少社會對糖尿病患者的偏見及歧視。

5 關鍵策略：實施全國糖尿病項目

計劃指出，所有的國家都應該擁有自己的全國糖尿病項目。自1986年起，很多國家都在WHO和IDF的合作下開始發展并實施全國糖尿病項目，這些項目統一了政府機構及非政府機構來共同應對糖尿病。完整的全國糖尿病項目應該包括：一級預防即預防危險因素；二級預防即預防糖尿病的發展；三級預防即通過早期診斷和治療來預防并發癥。

全國糖尿病項目的核心成分是社會公平的態度。全國糖尿病項目旨在平等地為每位糖尿病患者提供有效且不昂貴的診斷及治療方案；保證弱勢群體也能獲得基本醫療服務；確保國家制定相關政策時有循證醫學證據支持及專家共識等。

6 實施方案

6.1 加強政府工作 各國需要將應對糖尿病及其他非傳染性疾病的責任落實在最高級別的政府辦公議程上。具體而言，衛生部需要做到以下幾點：協調統一各疾病（非傳染性疾病，傳染病）的防治工作；協調社會各領域、部門的工作，如土地、農業、交通、能源、環境、就業等部門；制定任何政策時都要秉承“健康第一”的原則；參照國際推薦的標準和可持續發展衛生系統的建議，相應的制定預防、治療糖尿病的政策；政府需要透明化基本糖尿病藥物的資源獲得與分配，減少因腐敗及市場規劃失誤所導致的藥物流失，保證糖尿病患者能得到治療的基本藥物及技術；將糖尿病領域中的循證醫學證據運用于政策制定及臨床實踐中；將衛生系統的工作方向定向于“預防為主”的模式；積極和非政府機構合作，減少貧困、消除不平等待遇，根除發生糖尿病的社會環境的危險因素。6.2 整合、優化人力資源和衛生服務 長期維持理想的血糖控制需要應用一種多學科的手段，包括營養咨詢，糖尿病專職護士和有資質的糖尿病教育者。另外，有效的糖尿病管理還依賴于各學科的交叉合作，如基礎及臨床醫學、公共衛生、教育、社會學、心理學、農業、建筑和經濟學等領域的合作。

6.3 監管、評估和交流成果 衛生部門應定期監管、評估并交流糖尿病管理的成果。保證糖尿病患者、醫務工作者和政府獲得完整及正確的信息非常重要，定期衛生報告是未來修改完善計劃的基礎。因此，國家應在糖尿病領域的監管、評估上給予充分的投資和預算。

6.4 配置合適的、持續的國內及國際資源 持續的資金支持是實施全球糖尿病計劃的必要條件，但目前配置給糖尿病領域的資金嚴重不足，分配給中低收入國家用于衛生醫療的220億費用中，僅3%被分配給了糖尿病和相關非傳染性疾病。因此，積極配置合適的、持續的國內及國際資源至關重要。

作為全球性的糖尿病組織，IDF向來對于整個國際糖尿病學界有著深遠的影響。縱觀2011～2021年的全球糖尿病計劃，其主要內容繼承了之前IDF各指南的風格和框架，對于世界各國未來糖尿病管理領域的工作提出了指導性的意見。總結而言，該計劃要求各國在聯合國和國家政府的強力領導下進行多部門的協調合作，制定國家政策時秉承“健康第一”的原則，從預防角度控制糖尿病的多項危險因素，從而真正預防與管理糖尿病。及時了解IDF未來10年的工作計劃對于我國各領域政府工作政策的制定與實施具有重要的參考價值。

（本文摘自《中國醫學前沿雜志（電子版）》2012年09期）

本刊可直接用縮寫的常用詞匯

白細胞介素（IL）

變異系數（CV）

丙氨酸轉氨酶（ALT）

丙型肝炎病毒（HCV）

磁共振成像（MRI）

蛋白質印跡（Western blot）

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

動脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）

動脈血氧分壓（PaO2）

輔助性T淋巴細胞（Th）

干擾素（IFN）

甘油三酯（TG）

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

核因子-kB（NF-kB）

紅細胞沉降率（ESR）

活化部分凝血活酶時間（APTT）

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）

甲型肝炎病毒（HAV）

接受者操作特征曲線（ROC曲線）

精制結核菌素試驗（PPD）

磷酸鹽緩沖液（PBS）

酶聯免疫吸附測定（ELISA）

逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）

凝血酶時間（TT）

凝血酶原時間（PT）

曲線下面積（AUC）

人類免疫缺陷病毒（HIV）

腎小球濾過率（GFR）

食品藥品管理局（FDA）

世界衛生組織（WHO）

隨機對照試驗（RCT）

胎牛血清（FBS）

體重指數（BMI）

天冬氨酸轉氨酶（AST）

纖維蛋白原（Fb）

血管性血友病因子（vWF）

血紅蛋白（Hb）

嚴重急性呼吸綜合征（SARS）

乙型肝炎病毒（HBV）

乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）

乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）

乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）

乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）

直接膽紅素（DBil）

腫瘤壞死因子（TNF）

重癥監護病房（ICU）

自然殺傷細胞（NK細胞）

總膽固醇（TC）

總膽紅素（TBil）

最小抑菌濃度（MIC）

200233 上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科