不同體位對PICC頸內靜脈異位發生率的影響

邊春鴿 章哲華

不同體位對PICC頸內靜脈異位發生率的影響

邊春鴿 章哲華

經外周置入中心靜脈導管（PICC）具有創傷小、并發癥少、靜脈穿刺成功率高等優點而被廣泛應用于臨床，但臨床應用會碰到各種問題和并發癥，其中導管異位是常見問題之一[1]。因血管解剖的復雜性和患者的個體差異，PICC置管時導致的血管變異常常導致導管異位，其發生率為4.0%～9.8%，最高達12.5%，最常見的是異位于頸內靜脈，其發生率為5.6%[2]。為盡可能降低導管頸內靜脈異位的發生，我們改變傳統的標準置管操作，采用30°頭高臥位下的置管方式，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-10—2012-07在本院腫瘤外科住院，且病情需要進行PICC置管的患者84例，男36例，女48例，采用住院號單雙號隨機分為兩組：對照組42例，男16例，女26例，年齡34～65歲，平均45.7歲。其中經右貴要靜脈置PICC管20例，經右正中靜脈5例，經右頭靜脈6例，經左貴要靜脈7例，左頭靜脈4例；干預組42例，男20例，女22例，年齡32～69歲，平均46.3歲。其中經右貴要靜脈置PICC管19例，經右正中靜脈7例，經右頭靜脈4例，經左貴要靜脈6例，經左正中靜脈3例，經左頭靜脈3例。兩組性別、年齡及靜脈選擇構成等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用標準的PICC置管方法：評估患者靜脈條件，取得患者或家屬知情同意后，患者取仰臥位，將穿刺側上肢外展90°，測量穿刺點至右胸鎖關節再向下至第三肋間的長度，以穿刺點為中心，常規用酒精、碘伏各消毒3遍，待干；靜脈穿刺，送導管至肩部位置時囑患者頭轉向穿刺側，下頜緊貼肩膀，送導管至預定長度，順利抽到回血后，撤外套管，脈壓沖管，封管，透明敷貼固定。至放射科攝X線片確定導管尖端的位置，如導管位置正常，回病房后撤出導絲。干預組在施行PICC置管術時，患者取30°頭高臥位，其余步驟與對照組一致，操作者為具有PICC置管資質的人員，PICC均為美國Argon公司產品。所有患者在進行PICC置管后6h內進行胸部正位X線攝片，根據攝片結果，判斷導管是否異位。

1.3 統計學處理 采用SAS8.1統計軟件，組間計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組PICC頸內靜脈異位發生率的差異有統計學意義（χ2=4.487，P=0.034），見表1。

表1 兩組PICC導管頸內靜脈異位發生率（例）

3 討論

PICC置管一方面要選擇合適的靜脈和部位，如貴要靜脈優于正中靜脈及頭靜脈，右側優于左側。因為貴要靜脈較直、較短，而且靜脈瓣少，易于操作。另一方面要積極預防導管在頸內靜脈發生異位。在導管穿刺過程中患者體位配合不理想；偏頭不到位；穿刺側肢體未充分外展至90°；血管穿刺選擇了分支較多的頭靜脈（因頭靜脈前粗后細，且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，進入腋靜脈處有較大角度，易發生頸內靜脈的異位和反折）；測量不準確致置管太淺等原因都可導致導管進入頸內靜脈。

7例頸內靜脈異位的PICC穿刺所選的靜脈中選擇貴要靜脈與正中靜脈各2例，選擇頭靜脈3例，干預組1例經右貴要靜脈穿刺，穿刺過程順利，但全部置入導管后抽不到回血，退出5cm后再置入，可抽到回血；1例經頭靜脈置入PICC的ICU重型顱腦外傷患者因不能至放射科調整位置，在床邊調整2次仍不能調至上腔靜脈，結果就作為中長導管使用；7例送管均順暢，除ICU的患者外，其余患者的PICC導管最后均在放射科的協助下調整至上腔靜脈。

本研究通過改變體位，使得導管在頸內靜脈的異位發生率明顯下降。其原因可能是：鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈），匯合處稱為靜脈角，左側頸靜脈角為81.5°，右側角為79.4°[3]，當導管送到靜脈角時，由于個體差異，有進入頸內靜脈的可能，雖然臨床上采用送管時下頜貼近肩膀的方法來阻止導管進入頸內靜脈，但仍然不能完全避免[4]。頭高30°臥位與采用標準置管方法的平臥位比較，前者頸內靜脈高于鎖骨下靜脈平面，進入鎖骨下靜脈的PICC管可以依靠重力的作用，增加進入上腔靜脈的概率，避免向上進入頸內靜脈；抬高床頭還可以增加頸內靜脈的回心血量及流速，血流的沖擊減少了導管向上進入頸內靜脈的可能性，促進其向下進入頭臂靜脈。頭高30°臥位后，鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間的銳角更趨減小，減少了導管進入頸內靜脈的概率，從而順利進入上腔靜脈。PICC導管的送管過程是一盲插過程，操作者對導管所在位置應做到心中有數，當出現送管困難，可能為導管抵住瓣膜或血管分叉處不可強行送管，以免增加機械性靜脈炎的發生概率，或發生導管反折[5]，故本資料84例患者PICC穿刺過程中，均不進行強行送管，動作輕柔，如遇送管困難時作暫停操作，休息片刻后適當退出導管并調整肢體位置或加用0.9%氯化鈉注射液邊推注邊送管的方法，以免發生血管內膜損傷、機械性靜脈炎、導管反折等并發癥。

觀察組發生1例頸內靜脈異位，原因可能是患者靜脈解剖存在異常：因為在之后調整導管位置時，將患者平臥，置管側肢體外展90°，嚴格消毒后退出PICC 15cm后，X線透視下按平常方法進行送管時導管連續3次均順勢進入同側頸內靜脈，最后用置管側肢體抬高上舉與同側耳根成45°角時才將導管送入上腔靜脈。

干預組頸內靜脈異位率達14.3%，高于王秀華等[2]報道的頸內靜脈異位率最高12.5%，這可能與所選病例數過少有關。

綜上所述，在PICC置管過程中，患者采取頭高30°臥位可以明顯減低導管頸內靜脈異位的發生率，是一個行之有效的預防PICC頸內靜脈異位的方法，且操作簡單易行，對于沒有床邊B超設備的基層醫院而言，這樣可以減少導管頸內靜脈異位后患者重新調整管端位置的痛苦以及感染的概率，減少護士及放射科工作人員的工作量，節約人力物力，值得推廣。

[1] 朱慧萍．經外周置入中心靜脈導管的異位部位分析及對策[J]．護理與康復,2010,2(9):153-154．

[2] 王秀華,任立新,王曄光．預防PICC異位至頸內靜脈的體位改進方法[J]．中華護理雜志,2011,46(6):614-615．

[3] 張朝佑．人體解剖學[M]．3版．北京:人民衛生出版社,2009:883-884．

[4] 王春蘭,張美英,張婉平．PICC異位頸內靜脈的復位方法改進 [J]．中華護理雜志,2010,45(6):560-561．

[5] 彭春艷,李瑛珊,黃飛雁,等．PICC置管后異位原因分析及護理[J]．當代護士,2012,6(2):143-144．

2012-12-10）

（本文編輯:沈昱平）

311800 諸暨市人民醫院腫瘤外科