中醫藥治療頸動脈粥樣硬化臨床研究近況

彭紹杰，楊 俊

動脈粥樣硬化（AS）是一種非炎癥性、退行性和增殖性病變，導致動脈管壁增厚變硬、彈性減弱和管腔縮小，其中頸動脈粥樣硬化（CAS）是腦血管病發生的重要危險因素，與急性腦卒中的發生密切相關［1］，尤其頸動脈嚴重狹窄伴軟斑塊形成是卒中高危狀態，應早診斷、早干預［2］。且頸動脈超聲動脈內膜中層厚度（IMT）≥0.9mm或動脈粥樣斑塊是作為靶器官損害影響高血壓患者心腦血管病預后的重要因素［3］，與冠心病的發生率也有相關性［4，5］，是短暫性腦缺血發作發生的重要危險因素［6］。中醫學對頸動脈粥樣硬化并無具體病名，根據患者臨床表現可將其歸于 “瘀血”、“痰濁”、“脈痹”等疾病范疇。

1 中醫治療理論

中醫專門針對頸動脈粥樣硬化的診斷尚欠缺，目前多在借助超聲診斷且出現各種癥狀與體征后，對其進行辨證，辨治分型，尚未達到一致。于云華等［7］認為不同性別、年齡的頸AS患者總體呈現痰濁阻滯型，遠大于瘀血阻絡、氣血不足、陰陽虧損。陳文強等［8］認為剔除兼夾證和辨證不統一的情況，應分為腎精虧虛證、氣虛證、氣滯證、痰濁內阻證、血瘀證等本虛標實證群。有研究者根據頸動脈粥樣硬化的病因病機，分別從痰、毒、瘀、肝、脾、腎進行論治［9］。陳文強等［8］認為虛實夾雜是頸動脈粥樣硬化的病機關鍵，而以脾腎虧虛，脾腎之土水不能濡養肝木，肝氣橫逆，逆犯脾胃，脾失健運，而化生痰、濕、濁、毒、瘀阻脈道，應合理進行“益補脾腎之虧虛”和活血袪瘀，化濁通絡之“扶正祛邪”進行治療。也符合中醫之“正氣內存”“邪不可干”的理論。

2 復方湯劑治療

在頸動脈粥樣硬化臨床研究方面，治法近年來逐漸傾向于補腎、活血祛瘀、化痰通絡等三個方面為主，并在其中兼以補脾、祛毒等方面為輔。

2.1 補腎立方 王長垠等［10］認為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的病機是以腎虛為本，痰濁瘀血內阻為標。研究補腎中藥方（山茱萸、淫羊藿、肉蓯蓉等），發現其可顯著調節頸動脈粥樣硬化患者炎性細胞因子，具有顯著抑制頸動脈粥樣硬化作用，療效優于西藥對照組。調節頸動脈粥樣硬化患者血脂代謝，改善血液流變學［11］。顧耘等［12］與上述觀點相近，認為頸動脈粥樣硬化的病因病機以腎中精氣虧虛為本，痰瘀交阻為標，治療當補益腎精，兼化痰祛瘀，立方軟脈煎（熟地黃、何首烏、黃芪等）治療頸動脈粥樣硬化，可以減少頸動脈內中膜厚度，使粥樣斑塊面積縮小，改善臨床癥狀。

2.2 活血祛瘀立方 李富玉等［13］認為CAS與中醫脈痹相似，以解毒活血去瘀為治法，立解毒活血方（大黃、血竭、茵陳等），檢測患者高敏－C反應蛋白（hs－CRP）、內皮素（ET－1）及血脂相關指標的變化，發現其相對于辛伐他汀更能減輕炎性反應，調節血脂代謝，對動脈粥樣硬化斑塊有一定的消減和穩定作用。鄺偉文等［14］認為該病多歸結于中醫“瘀血”范疇，據此立方通脈降脂湯（丹參、川芎、田七末等），發現通脈降脂湯不僅有調整血脂的作用，還具有抗動脈粥樣硬化斑塊的作用。毛軍民等［15］以活血祛瘀、化痰泄濁和清熱解毒的治療方案，制定降脂消積飲（絞股藍、生山楂、決明子），證實具有良好的抗動脈粥樣硬化作用。也有研究者［16］將對傳統方血府逐瘀湯抗動脈粥樣硬化進行研究，發現治療組頸動脈粥樣硬化IMT、血脂改善情況均優于辛伐他汀對照組。

對于上述兩種不同側重點立方的治療效果對比，相關學者也進行了研究。彭志國等［17］認為CAS證型多屬脾腎陽虛、痰瘀阻遏型，立方軟脈消斑湯（附子、姜黃、生地黃等），以血府逐瘀湯為對照組，用彩色多普勒超聲觀察治療前后增厚的內膜－中層和斑塊消退情況，證實軟脈消斑湯改善癥狀、血液流變學狀態、調控血脂及消退頸動脈增厚與斑塊的療效優于血府逐瘀湯。

2.3 化痰通絡立方 以化痰治療為主，通絡等活血方法為輔治療。胡敏珠［18］自擬中藥方（炒黨參、黃芪、丹參等），聯用西藥證實治療動脈粥樣硬化在降低IMT、粥樣斑塊橫切面最大面積（Smax）方面優于單純西藥治療。王志強等［19］在常規西藥治療的基礎上加用化痰通絡湯，發現能有效干預頸動脈粥樣硬化斑塊中斑塊的發生、發展，并可一定程度減少腦血管事件的發生。鄧鳴等［20］以活血祛瘀，清熱化痰為治法，自擬清化消瘀方（黃芩、大黃、山楂、馬齒莧、丹參等）聯合西藥治療，能改善糖尿病患者血糖及血脂水平，抑制斑塊的形成和發展，其療效優于單用西藥。在合并高血壓病方面，陸建輝等［21］擬調脂湯（青陳皮、姜半夏、川牛膝等），并在降壓藥的基礎上加用調脂湯治療高血壓合并頸動脈粥樣硬化患者，發現中西醫結合治療方法對于高血壓頸動脈粥樣硬化具有更好的療效，并認為可能機制為抑制血小板聚集和調節血脂代謝異常作用。在合并糖尿病方面，孫曉澤等［22］發現以化痰通絡法立方（黃芪、山楂、川芎、莪術等）治療，能改善糖尿病患者頸動脈粥樣硬化狀況。

3 中成藥治療

由于頸動脈粥樣硬化是一種慢性進行性疾病，該病的進展與治療都比較緩慢，以及傳統復方湯劑本身的特點，導致傳統復方湯劑從銷售價格、起效時間、方便服用、應用范圍及患者依從性等方面與中成藥相比幾乎沒有優勢，近幾年，中成藥治療頸動脈粥樣硬化的臨床研究比較多見，不管是在比較成熟的還是新近的中成藥方面，都取得一定成績。

含有洛伐他汀的血脂康膠囊作為國產調脂中成藥已廣泛運用于臨床，并入選了中國成人血脂異常防治指南［23］，療效肯定，其對頸動脈粥樣硬化患者血管內皮功能有一定的保護作用，氧化還原平衡向還原方向偏移［24］，并可降低hs－CRP水平［25］。且對非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）合并CAS脾虛痰濕證顯著［26］。基于血脂康為一個療效確切的中成藥，有研究者以其作為其他中成藥的對照組進行研究，如：張全生［27］發現橄欖降脂膠囊防治頸動脈粥樣硬化斑塊破裂療效確切［28］。應用降脂紅曲微粉膠囊具有調脂及抗動脈粥樣硬化作用，且安全性高，節省藥材。還有比較成熟的，我國首例完成美國食品與藥品監督管理局（FDA）Ⅱ期臨床試驗的中成藥復方丹參滴丸。在立普妥、阿司匹基礎上聯用復方丹參滴丸溶解頸動脈粥樣硬化斑塊療效確切［29］，具有降低血小板聚集性、抗凝血、鈣拮抗、抑制成纖維細胞增殖和分泌基質等多種藥理作用。通心絡膠囊治療頸動脈粥樣硬化的臨床研究較為突出，其能有效地干預頸動脈粥樣硬化斑塊中軟斑塊的發生發展，并降低心腦血管疾病事件發生［30，31］。能有效增加頸動脈粥樣硬化患者局部腦血灌注量和緩解臨床癥狀，對斑塊質地有一定改善作用［32］。能降低氧化應激產物氧化型低密度脂蛋白（ox－LDL）、丙二醛（MDA）的作用。通心絡膠囊與辛伐他汀等調脂藥合用治療血瘀證，具有明顯降低血黏度，調節血脂，使頸動脈內膜，中層厚度變薄，頸動脈橫切面最大面積縮小作用［33］。而對其單獨應用研究方面，與西藥相比較，對頸動脈粥樣硬化的發展均有一定影響，其作用程度相近。患者對通心絡膠囊的耐受性良好，有高度依從性［34］。

其他中成藥還有復方血栓通膠囊（在使用辛伐他汀片基礎上）可使頸動脈粥樣斑塊縮小、血脂降低，降低腦血管事件的發生。能有效改善頸動脈內膜中層厚度，縮小斑塊，減少斑塊數量［35］。有學者根據中醫對脈痹的認識，立方并制成蒲參膠囊，與對照組口服辛伐他汀片、腸溶阿司匹林片，發現治療組血脂有明顯改善；頸動脈不穩定斑塊個數、面積亦有明顯減少，IMT有明顯下降；炎癥指標CRP、纖維蛋白原（Fib）也明顯下降［36］。在常規西藥治療基礎上予胸痹片發現，胸痹片通過抗炎可明顯減少頸動脈粥樣斑塊面積，降低頸動脈內膜－中層厚度［37］。其他劑型方面，疏血通注射液具有抗動脈粥樣硬化作用，以及改善血脂和血黏度作用［38］。中成藥主要從化濁通絡，活血化瘀，益氣行氣，活血祛瘀等進行治療，收到了較好效果。

在中醫針灸治療方面，研究極少，“調神通絡”針法對頸動脈結構的超聲指標改變短期內意義不大［39］，可見針灸治療CAS方面可能意義不大，同時普及難度比較大。

4 展 望

在治療方法方面，近些年來主要從瘀、痰、腎方面論治，而這幾個方面重復研究過多，可挑選合適病例從脾、解毒等治療方法為主進行研究；在研究方法方面，中醫診斷及確定療效的標準難，尚未達成共識，各個研究的標準不一，以致臨床研究難以復制，另外，還有不少研究是將中藥與西藥同時用于患者與單用西藥做對照比較，這種方法是否可取，值得商榷；缺乏大樣本的研究也是問題之一；不良反應的長時間跟蹤還待進一步驗證。中醫藥治療強調因人而異，辨證論治，運用得當必將推動人類醫學史的發展。筆者根據益腎為壯先天之源，健脾為培后天之本為理念，著重從補益脾腎，活血袪瘀，化濁通脈組方，探索中醫中藥防治動脈粥樣硬化相關指標影響，開發中醫中藥調治動脈粥樣硬化新的品牌，以防范心腦血管事件，提高生活質量。

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