從中西醫結合角度再論中風之“風”

徐 敏，高 利

中風，是中醫名詞，現已廣泛認同為腦血管病的同義詞。中華中醫藥學會2008版《中醫內科常見病診療指南》關于中風的定義是：“在氣血內虛的基礎上，因勞倦內傷、憂思惱怒、飲食不節等誘因，引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外；臨床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木為主癥；具有起病急，變化快的特點；是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的多發于中老年人的一種常見病，因其發病突然，臨床表現以腦功能障礙為主，故又稱腦卒中。從病理上分為缺血性中風和出血性中風兩種”［1］。

中醫理論認為“風為百病之長”，善行而數變，與腦血管病發病急驟、變化迅速的特點相符，故自古以來沿用至今。但是古人命名疾病時，受到當時醫學水平的局限，現代醫務工作者在繼承中醫理論和實踐經驗時，要重視對疾病本質的認識，不能拘于文字。所謂名不正則言不順，因此本文將就“中風”病名的歷史和現代研究進行闡述，以利于中西醫臨床醫生正確理解，啟發臨床。

1 “中風”概念的沿革

中風一詞最早見于《黃帝內經·素問》，但并非病名，而是指為風所中，外感風邪的意思。風論篇中兩次提到：“風之傷人……或為偏枯，……風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風，各入其門戶所中，則為偏風”。各入其門戶指入經入絡入腑入臟而言。其次指出所中則為偏風（謂偏入于身形之一部，或左或右或上或下者），對癘風（風寒之邪，客于脈中而不去，營衛交傷，故名癘風。系針對榮氣熱駙、鼻柱壞敗之癘，而作進一步申述者）、腦風（風氣客于風府，循脈而上者為腦風）、目風（風入于頭，干太陽之目系者為目風）、漏風（飲酒中風者為漏風）、內風（入房中風者為內風）、泄風（風邪久客肌腠，陽氣外弛為泄風）等亦各有專說。但當時“中風”一詞明顯非今日之意。而薄厥、大厥、偏枯、風痱等篇所論的證候才更符合現代急性腦血管病的臨床表現。中風作為一個獨立的病名，始于張仲景《傷寒論》，原文“太陽病，發熱、汗出、惡風，脈緩者，名為中風”。所述的“太陽中風”是體表感受風邪，營衛失調的病證，表現發熱、汗出、惡風、脈緩的太陽表虛證?！督饏T要略·中風歷節病脈證并治第五》中所論的中風，屬于內傷雜病，與《傷寒論》所述的中風又有不同：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數，中風使然”。又云：“寸脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛。虛寒相搏，邪在皮膚。浮者血虛，脈絡空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。將中風病分為中經絡、中臟腑，至今仍指導著中醫對中風病的分型。對類似中風之痹證、骨傷之痿證，均詳加辨析。

2 “風”的實質

中風究竟所中何“風”？對于“風”的實質理解，關系到對腦血管病核心病機的認識。中醫歷史上，關于 “風”指何物，經歷了從外風－內風－非風漫長的認識和爭論過程［2，3］。在唐宋以前是以“外風”學說為主，即“風邪中人”，但需要指出的是，各家并不認為外風能單獨致病，而必定存在內虛的基礎，即以“內虛邪中”立論。《靈樞·刺節真邪》指出“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。正如內經所說“邪之所湊，其氣必虛”，說明榮衛不足是中風偏枯的病理基礎，而外邪入中是發病的誘因，從此奠定了“正氣虛”為本病病因病機的理論基礎。張仲景在《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》中以中絡、中經、中腑、中臟對中風進行了闡述，是對病位的辨證。古人的外風觀點，對治療中風病時的立法、遣方和用藥產生了直接影響，林億、孫奇為此書所補的方劑中均有祛風的藥，如侯氏黑散中用細辛、防風、桂枝疏風通絡；風引湯、防己地黃湯重用防己祛風行水。唐代孫思邈提倡用小續命湯治療中風，其中除了用麻、桂發表，配合益氣、溫養、活血、清熱外，仍有獨活、防風這類祛風的藥，驅邪扶正的立意頗與“內虛邪中論”相符。宋《和劑局方·和劑指南》說“夫中風者，皆因陰陽不調，臟腑氣偏，營衛失度，氣血錯亂，喜怒過傷，飲食無度，嗜欲恣情，至于經道，或虛或塞，體虛而腠理不密，風邪之氣中于人也”?？梢娫趦忍撆c邪中的關系上，早年傾向于外中，而從唐宋開始，雖未脫離前人“風邪中人”的理論，顯然已經更偏重于內虛的病機。

自唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內風”立論。最早是劉河間大膽地否定了外風的舊說，認為中風為火盛生內風，以火為本，以風為標，他在《素問·玄機原病式》中說凡人風病，多因熱甚，而風燥為其兼化，以熱為其主也。俗言風者，言末而忘其本也。所以中風癱瘓者，非謂肝木之風實甚而卒中之也，亦非外中于風爾。認為中風既不是外風之中傷，亦非肝臟有實邪，而是由于將息失宜，情志過激所導致；中風病機的本質是心火暴甚，腎水虛衰，水不制火，火化內風，因此中風往往表現出“風”性主動，善行數變的特點，發病前常有眩暈欲仆，發作間半身麻木，一過性偏身癱軟等先兆癥狀。之后，又有李東垣主氣虛說，認為氣虛為本，風邪為標。朱丹溪主濕盛生痰，則以痰為本，以風為標。在治療上也反應出他對此病認識的本質。劉河間創制的地黃飲子重點在治腎虛之本，全無風藥。且張子和有“莫治風，莫治燥，治得火時風燥了”之論述。金元四大家雖各執一說，一致推翻了外風論，卻均未否定風邪的存在，這造成了后來“真中風”與“類中風”的思想混亂。火熱學派的三大家論治中風各具特色，完素主火、子和主風、丹溪主痰，因此朱丹溪的弟子王安道困惑于此：上述三大家均不按外風論治而愈者“三子所論者，自是因火、氣、濕（痰）而為暴死之證，與風何相干哉”；昔人按《內經》、《金匱》治風亦能愈者，故提出了“真中風”（因于外風者）和“類中風”（因于火、氣、濕／痰者）?？梢娺@兩個概念是限于當時的認識水平所限而產生的，且與彼時的氣候特點不無關系。若現在仍有人沿用這概念，以“真中風”指代周圍性面癱，“類中風”做腦血管病之解，實不恰當。

“非風論”為明代醫家所立，對中風病機的認識開始跳出“風”的字面局限，如薛立齋認為前人中風之論“亦未嘗必指于風”；趙養葵則主真水竭，真火虛，肝郁脾傷，提出“只補正氣，不必祛邪”。到民國初期，張伯龍、張山雷、張錫純等將中西觀點融合，提出中風病發病原因是“氣血不足”，“肝陽肝風挾氣血并走于上”的結果，中風病病因病機學說得到逐步完善?，F代醫家對腦血管病病因學理論又有了新的發展，如內毒損傷絡脈學說，認為多種致病因素相因、互生、互結的過程，終至化毒，損傷絡脈，敗壞臟腑組織［4，5］。至此，諸多醫家對中風病的病因病機認識已基本達成共識，即風、火、痰、虛、瘀、毒導致的氣血逆亂、氣虛血瘀 、升降失司、痰瘀互結。

3 中風病“風證”的現代研究

國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組1994年發布了《中風病辨證診斷標準（試行）》，同時亦明確了中風病風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢6個基本證候要素的診斷標準。中風病證候要素診斷標準的確立，開創了量化分析中風病證候分布特征的先河，為揭示中風病核心病機發揮了積極的作用，為闡述中風病不同時期的病理特點提供了可能。國家“八五”科技攻關項目“中風病診斷標準的研究”也提示風證的發生率高（79.13%），但發病3d后其發生率和平均分值就明顯下降，并逐漸降低，4周時其頻度降至最后一位。其他研究也顯示，腦血管病發病72h內風證出現率居首位，可高達79.15%［6］，是始發態的主要證候要素，反映中風病起病迅速、病情變化多端的特點［7］。關于風證持續的時間報道不一，有報道在3d～7d達高峰，之后逐漸減少［8］；有報道發病14d時風證仍居不下［9］。

上述研究表明風證在腦血管病超早期顯著，且迅速下降，能夠反映腦血管病起病急驟，變化迅速的特點，同時也提示“風證”持續時間短暫。如果從現代實驗室標記物角度看問題，《黃帝內經·陰陽應象大論》“邪風之至，疾如風雨”的描述中可以得出結論，上述研究仍未能說明“風”的病理實質。

4 如何看待中風之“風”

近年來中風病的病機有新的學說出現，如“中風熱毒假說”，“毒損腦絡”學說。治療上也有深入的研究發展，如活血化瘀、解毒通絡、化痰通腑、醒腦開竅法等，在中風病臨床治療中收到了良好的療效?？梢?，中風之“風”的概念在逐漸弱化，現代中醫的理論早已超越了唯“風”是論的桎梏，“風”也失去了對中風病治療的指導意義，因此對“中風”這類從古沿用至今的診斷名稱，沒有必要再糾結于字面之意。

在對待“中風”診斷的具體問題上，首先梳理“中風”得名的來龍去脈，這有利于理解中醫對腦血管病病機的認識，在分析歷代醫家對“風證”的描述就不難看出其確實能反映中風起病急驟、變化迅速的病情特點，但這并不能說明“風證”的病理（病機）。現代病理學研究顯示，腦血管病在超急性期、急性期、恢復期、后遺癥期具有不同的病理生理變化（病機或證候特點）。張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的觀點則反映了中醫的精髓，它提示對中風病“風”的認識不能望文生義。故研究中風病“風”的實質應結合現代病理學研究結果，從缺血瀑布、鈣離子超載、自由基損傷、炎性損傷和神經元凋亡等不同時期的病理生理學變化，以及出現這些不同時期的變化時的中醫證候特點去深入研究，這樣的研究結果有助于詮釋“風”的實質，更有助中醫走向世界。

［1］中華中醫藥學會.中醫內科常見病診療指南中醫病證部分［M］.北京：中國中醫藥出版社，2008：56－62.

［2］高穎.中風病的病因病機與辨證論治［J］.中國臨床醫生，2001，29（3）：9－11.

［3］姚巧林.中風病的病因病機及歷史形成過程［J］.中國臨床康復，2006，10（27）：131－134.

［4］張允嶺，常富業，王永炎.論內毒損傷絡脈病因與發病學說的意義［J］.北京中醫藥大學學報，2006，29（8）：514－516.

［5］雷燕，黃啟福，王永炎.論瘀毒阻絡是絡病形成的病理基礎［J］.北京中醫藥大學學報，1999，2：1－5.

［6］林建雄，馮曄，陳建霖.中風病急性期中醫證候分布分析［J］.北京中醫藥大學學報，2004（4）：83－85.

［7］謝穎楨，馬洪明，程平榮，等.急性缺血性中風病不同OCSP分型證

候要素的特征［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2008，14（1）：44－45.［8］謝穎楨，鄒憶懷，馬洪明，等.中風病急性期中經絡和中臟腑證候要素的動態比較［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2006，12（10）：746－748.

［9］張正祥，黃春華，曹克剛，等.中風病發病14天證候要素的時間分布臨床研究［J］.中醫研究，2007，20（11）：26－28.