腦出血術后恢復期的辨治舉隅

吳宏生

腦出血患者占全部腦血管病的20%～30%，其中重癥腦出血患者死亡率很高。針對重癥腦出血患者，微創顱內血腫清除術與開顱手術均已廣泛開展。而腦出血患者術后恢復期加用中醫治療，可以提高臨床療效。

中醫辨治有其自身特點。腦出血屬中醫中風范疇，中風之病，病位在腦，肝腎不足為致病之本，風、火、痰、瘀為致病之標。一遇誘因激發，便致卒中。進入恢復期后，本虛之象明顯，表實之邪仍在，而術后患者，正虛之象表現更為突出，概因術中傷及腦髓，致使髓腦空虛，出血過多，可致氣血不足。

對腦出血術后恢復期患者臨床觀察發現，可歸納為：氣血虧虛，經絡瘀阻；肝腎虧虛，痰瘀阻絡；陰血不足，風痰阻絡；痰熱閉竅，陽閉外脫；痰濕蒙竅，陰閉外脫五個癥型。現將常見癥治療經驗介紹如下。

1 氣血虧虛，脈絡瘀阻型

此型為手術中傷氣傷血致氣血兩虧，氣虛不能推動血液運行，血郁成瘀，兼之原有之瘀，脈阻絡痹，而出現的癥候。證見：中風主癥加面色黃白，神疲氣短，頭暈心悸，流涎汗出，納差便溏，患肢肌肉萎縮，舌淡暗，脈細澀或細弱。

病例［1］男，50歲，于2011年3月25日8時主因“右側肢體活動障礙，語言障礙兩個月”入院。患者于兩個月前突然出現意識障礙，在北京急救中心診為腦出血，行開顱手術，術后意識轉清，遺有右側肢體活動障礙，語言障礙之癥，治療兩個月后未效轉我院治療。入院時見：右側肢體活動障礙，上肢為重。語言障礙，反應略遲鈍，面色光白，時有頭暈汗出心悸。納差、多寐，舌淡暗，苔薄白，脈細澀。血壓：130／80mmHg，神情，精神弱。左側頂部顱骨有一直徑4cm凹陷缺如，不完全運動性失語，肌力右側上肢Ⅱ級，下肢Ⅲ級。巴氏征雙側（＋）。頭顱CT示：腦出血開顱術后改變。既往有高血壓病史6年。中醫診斷：中風后遺癥，氣血虧虛，脈絡瘀阻。西醫診斷：腦出血開顱術后，高血壓病2級D。擬益氣養血，化瘀通絡之法，以八珍湯合補陽還五湯加減。方藥如下：紅參10g（另煎），白術10g，云苓20g，炙甘草10g，熟地10g，當歸10g，川芎10g，赤芍10g，生芪30g，地龍15g，桃仁10g，雞血藤30g。同時靜脈輸注血塞通20mL，黃芪注射液40mL，每日各一次。湯藥服十劑后，右側肢體活動障礙及言語障礙減輕，繼服上方15劑后，諸癥減輕明顯，患者可扶杖下床行走，生活部分自理出院。

2 肝腎虧虛，痰瘀阻絡

此型為中風病人手術傷及腦髓，腦髓屬腎，又兼之中風之人，經脈不利，氣血失于運達，久病及腎，肝腎同源，則肝腎虧虛，精血虛衰，血瘀生痰，痰瘀阻絡為病。癥見：中風主癥加腰膝酸軟，頭昏眼花，患肢僵硬拘攣變形，舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細澀。

病例［2］男性，43歲。于2012年2月2日14時主因“左側肢體活動障礙一個月”入院。患者于一個月前突然出現意識障礙，送昌平急救中心，診為腦出血，行開顱手術，術后神志轉清，遺有左側肢體活動障礙，口角歪斜。治療一個月未效，轉至我院治療。入院時見：左側肢體活動障礙，口角歪斜。口角流涎，腰膝酸軟，頭昏口干。舌淡紅，苔薄白，脈沉細澀。血壓：140／90 mmHg，神清，精神正常。右側顱骨頂部有一直徑4.5cm凹陷缺如。示齒口角右歪，左側鼻唇溝變淺。肌力左側上下肢肌力均為Ⅱ級，肌張力左側增強。巴氏征左側（＋）。頭顱CT示：腦出血開顱術后改變。既往有高血壓病史5年。中醫診斷：中風后遺癥，肝腎虧虛，痰瘀阻絡。西醫診斷：腦出血開顱術后，高血壓病3級D。擬滋補肝腎，化痰通絡為法。以地黃飲子加減，方藥如下：熟地20g，巴戟天15g，山萸20g，石斛10g，五味子10 g，肉桂3g，云苓20g，菖蒲15g，遠志10g，丹參20g，地龍15 g，天麻10g。同時靜脈輸注刺五加注射液80mL血塞通20 mL，每日各一次。湯藥服12劑后左側肢體活動障礙，口角歪斜減輕，繼服上方15劑后，癥狀明顯減輕，生活基本自理，出院。

3 陰血不足，風痰瘀阻

此型為患者素有陰虛，中風術后傷血，則陰血不足，虛火內熾，生風生痰，痹阻經絡，血脈運行不利，故有本證。癥見：中風主癥加頭暈耳鳴，口干口渴，面色潮紅，患肢麻木，舌暗紅少苔，脈細澀。

病例［3］男性，65歲，于2012年4月26日10時主因“頭暈，言語障礙5h”入院。入院后突然昏迷，查頭顱CT示：左側殼核出血約30mL。立即行顱內微創穿刺引流術，術后一周神志轉清，加用中醫藥治療。當時癥見：右側肢體活動不利，麻木，言語不利，頭暈耳鳴，口干口渴，便秘。舌暗紅少苔，脈細澀。查體：血壓170／100mmHg，神清，精神弱，肌力右側上下肢Ⅱ級，巴氏征雙側（＋），不完全運動性失語。既往有糖尿病史5年。中醫診斷：中風，中經絡，陰血不足，風痰瘀阻。西醫診斷：腦出血微創術后，2型糖尿病，高血壓病2級D。擬養血滋陰，化痰通絡為法，以加減復脈湯加味。方藥如下：炙甘草10g，生地20 g，白芍15g，麥冬15g，阿膠10g，地龍15g，雞血藤25g，當歸15g，川芎10g。同時靜脈輸注脈絡寧注射液20mL，丹紅注射液40mL，每日各一次。停用西藥，湯藥服十劑后，右側肢體不利減輕，言語不利減輕。繼服20劑后，諸癥大減，可下床行走，出院。

4 痰熱閉竅，陽閉外脫

此型多由平素肝陽偏亢，遇有情志相激，肝陽暴張，陽引風動，血隨氣逆上涌，挾痰挾火，上蒙清竅，又手術大傷元氣，而發為本癥型。癥見：突然昏仆不省人事，兩手握固，肢體拘急，面紅氣粗，躁動不安，目合口開，喉中痰鳴，汗出肢冷，大便不通，小便失禁。舌紅，苔黃，脈弦細。

病例［4］男性，48歲，于2011年11月6日10時入院。患者于入院前3h突然出現神志不清，急送我院，查頭顱CT示：左側外囊出血，收入院，行顱內微創穿刺引流術，術后3d，仍神志不清，加用中醫藥治療。當時癥見：神志不清，兩手握固，時有四肢抽搐，肢體拘急，面紅氣粗，躁動不安，目合口開，喉中痰鳴，汗出肢冷，大便不通，小便失禁。舌紅，苔黃，脈弦細。查體：血壓165／90mmHg，處于淺昏迷狀態，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，球結膜水腫，兩肺底可聞及濕啰音，雙側肌張力增強，巴氏征雙側（＋）。中醫診斷：中風，中臟腑－痰熱閉竅，陽閉外脫。西醫診斷：腦出血微創術后，高血壓病2級D，肺內感染。擬清熱豁痰，救陽固脫，方藥以安宮牛黃丸鼻飼，一次一丸，一日兩次。同時靜脈輸注生脈注射液60mL，醒腦靜10mL，每日各一次，并繼續予脫水抗炎治療。治療3d后，患者神志轉為昏睡，繼續治療3d后，神志轉為嗜睡。繼續治療2d后，神志轉為清楚。仍有右側肢體活動不利。停用西藥，改服天麻鉤藤顆粒，消栓通絡片，兩周后基本痊愈出院。

5 痰濕蒙竅，陰閉外脫

此型多由平素陽虛陰盛，脾腎不足，心陽虛衰運化失常而致。濕濁內停，如因情志不遂，內風竄擾，風夾濕濁痰邪上塞清竅，又手術大傷元氣，而發為本證型。癥見：突然昏仆不省人事，兩手握固，肢體拘急，靜而不煩，面白，氣息均勻，目合口開，喉中痰鳴，汗出肢冷，大便不通，小便失禁。舌淡，苔白，脈滑。

病例［5］男性，58歲，于2012年3月1日1時入院。患者于入院前4h突然出現神志不清，伴惡心，嘔吐數次。急送我院，查頭顱CT示：右側基底節區腦出血。收入院，行顱內微創穿刺引流術，術后4d，仍神志不清，加用中醫藥治療。當時癥見：神志不清，兩手握固，偶有四肢抽搐，氣息均勻，目合口開，喉中痰鳴，汗出肢冷，大便未行，小便失禁。舌淡，苔白，脈滑。既往有高血壓病史5年。查體：血壓150／90mmHg，處于淺昏迷狀態，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，球結膜水腫，兩肺底可聞及濕啰音，雙側肌張力減弱，雙側查道克征（＋）。中醫診斷：中風，中臟腑－痰濕蒙竅，陰閉外脫。西醫診斷：腦出血微創術后、高血壓病1級D、肺內感染。擬辟穢豁痰，回陽固脫為法。方藥以蘇合香丸鼻飼，一次一丸，一日兩次。同時靜脈輸注參附注射液60mL，醒腦靜10mL，每日各一次，并繼續予脫水抗炎治療。治療3d后，患者神志轉為昏睡，繼續治療6d后，神志轉為清楚。仍有右側肢體活動不利。停用西藥，改服天麻丸，消栓再造丸3周后，諸癥大減，生活部分自理出院。