老年結核性腦膜炎18例臨床分析

段慧萍

老年結核是指在老年期發病或老年前期發病未徹底治愈而遷延至老年期者。近年來，老年結核發病逐漸增多，老年結核性腦膜炎也有上升趨勢。收集我科2009年6月—2012年3月的老年結核腦膜炎18例進行分析，以提高對老年結核性腦膜炎的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例結核性腦膜炎，男性11例，女性7例，年齡60歲～76歲，平均65.8歲。病程最短7d，最長1年，平均3.2個月。合并血行播散性肺結核10例，腰椎結核3例，胸膜炎2例，繼發性肺結核3例，結核性腹膜炎1例，腎結核1例。并發糖尿病2例，高血壓2例，慢性阻塞性肺炎2例，冠狀動脈硬化性心臟病1例。

1.2 臨床表現 發熱12例，體溫37.5℃～39.5℃；乏力、消瘦10例；頭疼8例；惡心、嘔吐5例；咳嗽、咳痰7例；呼吸困難1例；出現煩躁不安、反應遲鈍、行為異常、性格改變、嗜睡等精神癥狀12例，出現癲癇1例；大小便失禁5例；查體有頸強直6例，布氏征或克氏征陽性5例，一側肢體癱瘓2例，雙眼視力模糊1例。

1.3 頭顱CT或MRI表現 腦室擴張3例，腦梗死及腦內多發結核灶7例，頭顱CT或MRI者正常8例；胸部X片表現為彌漫粟粒狀陰影10例（伴胸腔積液2例），肺部斑片、結節狀病灶3例，胸片無異常發現5例。腰椎CT椎體破壞伴膿腫形成3例。B超示左腎積水1例，腹水1例。

1.4 腦壓及腦脊液化驗 腰椎穿刺測腦壓增高6例，腦壓200 mmH2O～310mmH2O，12例腦壓正常；腦脊液檢查白細胞升高12例，細胞數20×106／L～300×106／L；糖下降11例，0.8 mmol／L～2.1mmol／L；氯化物下降15例，89mmol／L～112 mmol／L；蛋白升高16例，0.6g／L～6.14g／L；腦脊液抗酸桿菌培養陽性1例；腦脊液結核菌聚合酶鏈反應陽性10例；腦脊液結核抗體陽性9例；腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）2U／L～26U／L，ADA＞15U／L者5例。

1.5 其他檢查 伴低鈉血癥13例，低氯血癥11例，低鉀血癥6例，低蛋白9例，貧血5例，紅細胞沉降率增高12例。結核蛋白芯片陽性6例，PPD 5u強陽性反應1例，一般陽性反應6例，陰性反應11例。

1.6 診斷標準 有發熱、頭痛、嘔吐等典型結核性腦膜炎癥狀，顱內壓＞200mmH2O，腦脊液白細胞＞10×106／L，氯化物含量下降至120mmol／L以下，蛋白含量增高在0.45g／L以上，糖含量降至2.5mmol／L以下，符合以上標準患者，再加上腦脊液中發現結核菌或伴有腦外結核病可確診［1］。無典型癥狀或腦脊液化驗不典型伴有腦外結核病也為可疑結腦患者，患者經抗結核治療好轉可確診。

2 結 果

患者予異煙肼0.4g／d～0.6g／d、利福平0.45～0.6g／d、吡嗪酰胺1.5g／d、乙胺丁醇0.75g／d等藥物抗結核治療，腎上腺皮質激素、脫水、對癥、椎管注藥等綜合治療，住院時間（0.5～4）個月，16例患者病情好轉出院，1例因病情較重放棄治療，1例因嚴重肝損害被迫中止治療。隨訪11例完成療程并痊愈，2例遺留肢體癱瘓，2例死亡，1例遺留大小便失禁。7例出院后失訪。

3 討 論

在全球傳染性疾病死亡的病因中，結核病居首位。結核性腦膜炎是肺外結核中的重癥結核病，其發病率與整個結核病的發病情況有關。近年因人口老齡化、免疫力下降等原因，結核病的患病高峰向老年推移，老年結核性腦膜炎也隨之增多。

老年人因免疫力低等原因，結核性腦膜炎的表現不典型且容易被誤診。本組18例表現不典型體現：①不出現頭疼、惡心、嘔吐、頸項強直等癥狀，本組病例有這些表現者不及半數。有些患者無發熱表現，僅表現乏力、性格變化，本組6例患者未出現發熱。而出現某些癥狀還易和老年患者的基礎疾病所混淆，如咳嗽、咳痰癥狀常常被誤以為是慢性阻塞性肺病，小便困難誤以為是前列腺增生；出現精神癥狀時常被誤以為老年癡呆癥；出現偏癱，常被認為是腦血管疾病。②腦壓升高不明顯。本組病例腦壓升高者僅6例（33.3%）。腦壓不高與老年患者容易出現腦萎縮有關［2］。③腦脊液化驗糖含量可能正常甚至偏高。老年患者由于機體代謝功能減退，或合并糖尿病時，腦脊液檢查時不一定會出現糖含量下降。本組病例腦脊液出現糖下降者11例（61.1%），有7例（38.9%）糖含量正常。④結核菌素試驗的假陰性率高，本組病例PPD陽性者不到一半，結核菌素試驗假陰性與老年患者機體免疫功能較差有關。對于老年結核性腦膜炎的診斷結核菌素檢查意義不大。近年來開展的結核蛋白芯片檢測是使用結核蛋白芯片系統檢測血清中結核菌蛋白16KDa和38KDa以及脂阿拉伯甘露糖LAM三種抗體［3］。在18例老年結核性腦膜炎中，陽性者6例（37.5%），有一定的輔助診斷作用，但陽性率偏低。⑤ADA是一種與機體免疫系統有重要聯系的巰基酶，是T細胞增殖、活化過程中產生的，ADA活性水平與T細胞活性密切相關，結核性腦膜炎患者腦脊液中ADA可增高。本組病例ADA＞15U／L者5例（27.8%），老年結核性腦膜炎腦脊液ADA明顯升高者是少數，對診斷的價值有限。⑥腦脊液涂片或培養結核菌陽性有確診價值，但在老年結核性腦膜炎中檢出率低，本組僅1例腦脊液結核菌培養陽性。

老年結核性腦膜炎有一些特點可提示診斷，在臨床上需引起注意。①合并肺結核或肺外結核比例較高，本組病例半數以上合并肺結核，部分病例合并腎結核、腰椎結核等。提示有腦外結核尤其是肺部有可疑血行播散型肺結核的患者，如果出現神經精神癥狀需注意進行腦部的影像檢查、行腰椎穿刺化驗腦脊液，頭顱影像查到腦梗死不能只考慮普通的腦血管病變，要警惕結核性腦膜炎的發生。②腦脊液聚合酶鏈反應檢測結核菌DNA陽性率一般為50%～60%［4］。本組18例中10例陽性（55.6%），較腦脊液結核菌培養相比，陽性率較高，對診斷有一定幫助。③腦脊液化驗蛋白升高和白細胞數升高者占多數，提示腦脊液化驗白細胞和蛋白升高對老年結核性腦膜炎診斷有一定意義。

在治療方面，老年患者并發癥多，對藥物的耐受性、依從性差，抗結核方案的制訂和療程的堅持更加困難，需要醫務人員和患者家屬付出更多的關懷和努力，精心治療和護理才能得到康復。

對老年患者的結核性腦膜炎，早期診斷和及時治療對良好的預后有著十分重要的意義。有研究表明，治療不及時出現永久性神經損傷幾率增高，及時治療后患者出現并發癥的幾率明顯降低。而老年結核性腦膜炎患者的臨床癥狀、腦脊液檢查、頭顱CT、結核菌素實驗檢查并不典型，臨床診斷較為困難。因此臨床醫生要對老年結核性腦膜炎提高認識，盡可能及時做出診斷，必要時可進行診斷性的抗結核治療，減少老年結核性腦膜炎的死亡率和致殘率。

［1］潘惠安，陽國太，林善梓，等.現代結核病學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：283.

［2］劉憶，劉戀，江琳.老年結核性腦膜炎22例臨床分析［J］.中國臨床醫生，2006，34（5）：36－37.

［3］張敦熔.現代結核病學［M］.北京.人民軍醫出版社，2000：336.