椎間孔鏡經后外側椎間孔入路治療老年腰椎間盤突出癥伴側隱窩狹窄

何俊 趙正旭 林杭 徐遠 端木群立

椎間孔鏡經后外側椎間孔入路治療老年腰椎間盤突出癥伴側隱窩狹窄

何俊 趙正旭 林杭 徐遠 端木群立

老年腰椎間盤突出癥多伴有小關節突增生，所造成的側隱窩狹窄是導致腰腿痛的常見原因，手術治療能獲得更好的療效，但因患者高齡，基礎疾病多，全身情況差，常不能耐受開放減壓內固定融合手術。我院自2011-11—2012-09，采用椎間孔鏡系統（THESSYS）經后外側椎間孔入路治療老年腰椎間盤突出癥并側隱窩狹窄患者32例，取得了滿意的效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例老年腰椎間盤突出癥并側隱窩狹窄患者中，男24例，女8例；年齡65～86歲，平均72歲。病變位于L4～520例，L5～S112例。均有腰腿部疼痛及感覺麻木等神經根受壓表現，其中伴有高血壓病16例，糖尿病12例，冠心病10例，6例患者有2種以上基礎疾病。骨密度Z值-1.5～-2.5 20例，＜-2.5 12例。

1.2 手術適應證 （1）經腰椎CT或MRI檢查確診為單一節段腰椎間盤突并有同側的側隱窩狹窄（CT片上測量側隱窩寬度＜3mm）；（2）局限性腰痛及下肢放射痛表現與輔助檢查所見一致；（3）年齡＞65歲，伴有一種或多種基礎疾病，無法耐受開放手術，并有重度骨質疏松癥易出現手術內固定失?。唬?）患者強烈反對開放手術。

1.3 手術方法 所有患者采用THESSYS（德國Joimax公司）經后外側椎間孔入路行腰椎間盤摘除+側隱窩擴大減壓+神經根松解術。C臂X線機定位，透視下證實針尖至上關節突外側緣（正位片）與椎管后側（側位片）時，經穿刺針插入導針至椎管后壁，拔除穿刺針后于進針點處做1cm小切口，沿導針插入序列擴張套管后，拔除擴張套管，再沿導針方向置入磨鉆及環鋸（依次選用1號至3號），磨除及切除部分增生小關節突，擴大側隱窩。減壓后再沿導絲方向放置套管，接著沿套管插入工作套管（工作套管位于神經根下方故手術十分安全）。在工作套管內直視下用髓核鉗摘除突入椎管中的退變髓核，松解粘連神經根，再用射頻消融器或鈥激光將殘存椎間盤組織切除并對出血處止血。此時可見硬膜外脂肪波動良好，說明神經根及脊髓的壓迫已被完全解除。調整工作套管方向，確定無突出髓核組織及活動性出血后，神經根處注射玻璃酸鈉針25mg，預防神經根粘連[1]。拔除工作套管，切口皮內縫合1針，結束手術。術后3d注射小劑量甲強龍針（40mg/d），術后第2天在腰圍固定下下地行走，服用非甾體抗炎止痛藥4周。

1.4 結果 本組患者術中均無心血管意外事件發生；手術時間（60±10）min，出血量均＜30ml；術后無一例出現神經損傷、椎管內及椎間隙感染；平均住院時間（5±9）d?；颊呔@得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。下腰痛及下肢放射痛癥狀明顯緩解，未出現腰椎不穩臨床表現，采用改良Macnab的標準評價療效,本組患者療效優24例，良4例，可3例，差1例，優良率87.5%。

2 討論

2.1 病因及診斷 老年腰椎間盤突出癥伴側隱窩狹窄是脊柱外科的常見病和多發病。腰椎側隱窩前方為椎間盤纖維環和椎體后上緣，后方為上關節突冠狀部、關節囊、黃韌帶和下關節突前內緣，內側面為硬脊膜外緣，其入口處相當于上關節突前緣平面，其下外方為椎間孔，內有脊神經根經過，是腰神經根管的狹窄部分，臨床上常因椎間盤突出、關節突增生、黃韌帶肥厚等造成側隱窩狹窄，上關節突退變增生是造成側隱窩骨性狹窄的主要原因，而腰椎間盤突出則加重側隱窩狹窄，造成神經根受壓，出現腰腿痛。側隱窩矢狀徑的寬度為椎弓根上緣平面、上關節突前緣和椎管后緣之間的距離，國內外多位學者作了測量，多數認為＜3mm為相對狹窄，＜2mm為絕對狹窄[2-3]。腰椎間盤突出可加重側隱窩內神經根受壓癥狀，多年臨床實踐表明，老年腰椎間盤突出癥伴側隱窩狹窄患者單純摘除椎間盤而不解決側隱窩狹窄不能有效緩解腰腿痛癥狀，故需在摘除突出椎間盤同時增大側隱窩寬度[4]。

2.2 傳統手術方法的缺點 以往治療老年腰椎間盤突出癥伴側隱窩狹窄采用次全椎板切除減壓+內固定融合的手術，適合于骨量正?；騺G失不多，無基礎疾病或基礎疾病控制良好的患者。而本組患者年齡≥65歲，大多伴有重度骨質疏松癥、高血壓病、糖尿病及冠心病等老年常見病，部分患者合并癥較多，無法耐受開放手術的創傷，且考慮術后患者因身體虛弱及內固定不穩定不能早期下地鍛煉，長時間臥床將加重骨質疏松程度，造成內固定松動，使手術失敗；且開放手術存在馬尾及神經根損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏、血管和內臟損傷等風險，術后有并發椎間盤炎、感染性蛛網膜炎等的風險。Katz等[5]經過中長期的隨訪，發現導致開放手術療效不佳的因素往往是患者合并的疾病，如心臟病、糖尿病、慢性肺疾患、類風濕性關節炎等。

2.3 THESSYS手術的優點 對老年腰椎間盤突出癥伴側隱窩狹窄，單純摘除椎間盤而不解決側隱窩狹窄多是不能有效緩解腰腿疼痛癥狀，普通的后路椎間盤鏡及經皮激光/臭氧椎間盤切吸術只能單純切除突出椎間盤，不能有效解除側隱窩骨性狹窄，而達不到側隱窩減壓目的，且容易損傷神經根。而THESSYS手術采用后外側椎間孔入路，在穿刺過程中使用磨鉆和環鋸切除壓迫神經根的增生小關節突從而達到側隱窩減壓目的，并在推進過程中推開受壓粘連神經根，并在工作套管中直視下用髓核鉗松解受壓粘連神經根，可避免損傷神經根；通過鈥激光等切除粘連在神經根附近造成側隱窩狹窄的退變增生髓核及后縱韌帶，最后通過觀察椎管內硬膜外脂肪搏動情況來判斷手術效果。趙正旭等[6]、Hoogland等[7]、Kim等[8]使用THESSYS治療腰椎間盤突出癥均已取得了滿意療效。幾年來的臨床實踐，我們發現THESSYS有以下優點：（1）直視下操作，安全系數高，此手術采用經后外側椎間孔入路，從神經根下方通過，降低了損傷神經根的風險，可直視下直接摘除突出椎間盤，環鋸可直接切除增生小關節突，擴大側隱窩，減壓充分。（2）手術切口小，耗時短，創傷小，感染的風險低，患者恢復快，大部分老年體弱患者及一些合并內科疾病無法良好控制的患者能耐受本手術。（3）手術對脊柱的穩定性影響小。由于術中對患者棘旁肌肉剝離少，切除的主要是退變增生組織及突出椎間盤組織，不進入椎間隙中，不摘除未突出椎間盤，故不影響患者肌肉骨骼平衡系統，最大限度保持脊柱的穩定性，避免術后發生繼發的腰椎不穩；而且手術出血少，瘢痕組織少，術后不會因血腫或瘢痕組織壓迫神經根或硬膜囊。（4）術后患者活動時間早，可及早開始腰背肌及四肢功能鍛煉，防止血腫機化而造成神經根粘連，有利于肢體功能恢復。（5）患者恢復快，住院時間短，費用低，利于手術開展。（6）對于療效不佳患者，不影響其再次實施開放手術。

[1] 孫正義,夏亞一,劉麗．腰椎間盤突出癥術后注射透明質酸鈉預防神經根粘連的觀察[J]．中國修復重建外科雜志,2002,16(1):26-27．

[2] Kirkaldy-Willis W H,Paine K W,Cauchoix J,et al．Lumbar spinalstenosis[J]．Clin Orthop Relat Res,1974,99:30-50．

[3] 侯振亞,王儀生．脊髓造影及造影后CT掃描診斷腰椎間盤突出及腰椎管狹窄癥[J]．中華放射學雜志,1992,26(8):528-531．

[4] 鄧樹才,董榮華,趙合元,等．腰椎間盤突出癥手術失敗原因和再手術方法的探討[J]．中華骨科雜志,2007,27(2):90-95．

[5] Katz J N,Lipson S J,Chang L C,et al．Seven to 10-year outcome of de compressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis[J]．Spine,1996,21(1):92-94．

[6] 趙正旭,何俊,王瑋琪,等．經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術治療老年腰椎間盤突出癥40例[J]．中醫正骨,2010,22(7):67-68．

[7] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al．Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of alow-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J]．Spine,2006,31(24):E890-897．

[8] Kim C H,Chung C K．Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control[J]．Journal of spinaldisorders&techniques,2012,25(4):210-217．

（本文編輯：沈叔洪）

《浙江醫學》對醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質量，（5）明確等級，（6）明確飼養環境和實驗環境，（7）明確性別，（8）有無質量合格證，（9）有對飼養的描述（如飼料型、營養水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2012-11-30）

310013 杭州，浙江醫院骨科

何俊，E-mail：tianwanqd@qq.com