嬰幼兒睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷與治療

葉敞 江淳 林惠洪

嬰幼兒睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷與治療

葉敞 江淳 林惠洪

睪丸扭轉(zhuǎn)（又稱精索扭轉(zhuǎn)）是多見(jiàn)的外科陰囊急診，首診往往是在基層醫(yī)院，容易發(fā)生誤診，其中嬰幼兒更為多見(jiàn)，常因此而延誤治療，導(dǎo)致睪丸壞死而被切除，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。為提高基層醫(yī)院早期診治嬰幼兒睪丸扭轉(zhuǎn)的水平，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)本院2002-06—2011-12收治的11例嬰幼兒睪丸扭轉(zhuǎn)作一回顧分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例患兒年齡11個(gè)月～6歲，平均4.5歲；左側(cè)7例，右側(cè)4例；發(fā)病至就診時(shí)間4h～5d，其中＜6h者1例，6～12h者1例，13～24h者3例，＞24h者6例。社區(qū)醫(yī)院初診時(shí)誤診睪丸附睪炎并治療無(wú)效轉(zhuǎn)本院2例。睡眠時(shí)發(fā)病5例，劇烈活動(dòng)后發(fā)病2例，安靜狀態(tài)下發(fā)病4例。臨床表現(xiàn)為患側(cè)陰囊區(qū)疼痛或哭鬧，伴嘔吐者4例，3例病程＞48h者伴有發(fā)熱。

1.2 檢查與診斷方法 體檢發(fā)現(xiàn)11例患兒患側(cè)陰囊均腫脹，睪丸腫大、上移、觸痛，睪丸呈橫位6例，托起陰囊或移動(dòng)睪丸時(shí)疼痛加劇即陰囊抬高試驗(yàn)（Prehn征）陽(yáng)性8例，提睪肌反射消失7例。血白細(xì)胞＞10×109/L 3例，CRP、尿常規(guī)均正常。11例患兒均行彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查，睪丸血流消失4例，血流明顯減少5例，血流無(wú)減少2例。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)及檢查，9例確診，2例高度疑似。

1.3 治療方法 1例6歲發(fā)病4h患兒行手法復(fù)位，10例手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)鞘膜腔有血性積液，鞘膜內(nèi)型扭轉(zhuǎn)8例，鞘膜外型扭轉(zhuǎn)2例，睪丸呈紫黑色或灰色；精索扭轉(zhuǎn)180°2例，270°3例，＞360°5例。將睪丸復(fù)位，以熱鹽水紗布濕敷睪丸，0.5%利多卡因局部封閉精索，觀察20min。3例睪丸顏色轉(zhuǎn)紅有光澤，行睪丸固定，同時(shí)經(jīng)陰囊縱隔固定對(duì)側(cè)睪丸；7例睪丸色澤無(wú)變化，切開(kāi)睪丸白膜，睪丸組織呈紫黑色，逐切除壞死睪丸，同時(shí)固定對(duì)側(cè)睪丸。

1.4 結(jié)果 本組患兒出院后隨訪6個(gè)月～3年，4例保留睪丸者有3例CDFI顯示睪丸血流正常，1例血流信號(hào)減弱，睪丸萎縮，7例睪丸切除者對(duì)側(cè)睪丸血流正常。

2 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)各年齡人群均可發(fā)病，但以青少年多見(jiàn)，嬰幼兒相對(duì)偏少且多集中于新生兒期。睪丸扭轉(zhuǎn)病理分型可分為鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型，鞘膜內(nèi)型多見(jiàn)于青少年；鞘膜外型常發(fā)生在新生兒甚至胎兒[1]。本組8例稍大嬰幼兒均為鞘膜內(nèi)型，主要原因是解剖異常，鞘膜在精索表面向上延伸，不僅包裹睪丸和附睪而且還包裹精索，使睪丸不能固定于陰囊，睪丸和上方的精索形成了“鐘擺樣”結(jié)構(gòu)，從而易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。鞘膜外型少見(jiàn)，主要與鞘膜和陰囊壁未黏附有關(guān)，本組有2例為鞘膜外型。另外睪丸發(fā)育不良、下降不全或隱睪也是睪丸扭轉(zhuǎn)的解剖學(xué)因素。發(fā)病誘因主要有氣溫變化、劇烈活動(dòng)、外力作用等導(dǎo)致陰囊和精索過(guò)度活動(dòng)、痙攣而引起睪丸扭轉(zhuǎn)。睡眠中發(fā)病可能是迷走神經(jīng)興奮性增高，使提睪肌不規(guī)則收縮、痙攣所致。本組5例發(fā)生于睡眠時(shí)，2例發(fā)生于劇烈活動(dòng)后。

CDFI檢查被認(rèn)為是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)首選、可靠的檢查方法[2]，而且彩超設(shè)備在基層醫(yī)院已基本普及。睪丸扭轉(zhuǎn)典型的CDFI表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)的睪丸血流減少，甚至消失，而睪丸周圍的血流正常，甚至增多。但嬰幼兒睪丸尚未發(fā)育成熟，體積小，正常睪丸血流量小，患側(cè)血流增減有時(shí)較難判斷，或者當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn)度數(shù)小，扭轉(zhuǎn)時(shí)間短，只有靜脈回流受阻，動(dòng)脈血流無(wú)明顯變化時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性報(bào)告。如果僅憑睪丸內(nèi)存在血流信號(hào)即認(rèn)為可排除睪丸扭轉(zhuǎn)，那是危險(xiǎn)的，極易造成誤診誤治。本組11例全部行CDFI檢查，9例血流消失或減少，有2例血流正常，但臨床表現(xiàn)符合睪丸扭轉(zhuǎn)，后經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)。因此，診斷睪丸扭轉(zhuǎn)不能過(guò)分依賴CDFI，而要結(jié)合臨床癥狀、體征等綜合考慮。楊全等[3]報(bào)道低劑量CT平掃及增強(qiáng)掃描有較高的診斷價(jià)值，另外放射性核素掃描與MRI檢查也可用于睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷，但基層醫(yī)院缺乏這些設(shè)備，且檢查費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)，臨床應(yīng)用受到限制。

兒童、青少年睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診率可達(dá)40%～43.2%[1，4]，基層醫(yī)院專科分科不細(xì)，首診醫(yī)師對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)缺乏必要的認(rèn)識(shí)和警惕，加之嬰幼兒常不能準(zhǔn)確表達(dá)病情，誤診率可能會(huì)更高。本組2例在社區(qū)醫(yī)院首診誤診為急性睪丸附睪炎，發(fā)病4～5d才得以確診，最終導(dǎo)致睪丸壞死。嬰幼兒睪丸扭轉(zhuǎn)主要應(yīng)與嵌頓疝、急性睪丸附睪炎等疾病相鑒別。對(duì)于原因難以明確的嬰幼兒陰囊急診，盡早、果斷手術(shù)探查有助于減少睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診率和睪丸壞死率。

睪丸扭轉(zhuǎn)一經(jīng)診斷應(yīng)盡快治療，迅速恢復(fù)睪丸血供，挽救睪丸。睪丸扭轉(zhuǎn)的治療分為手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位固定。手法復(fù)位有一定的盲目性，特別是嬰幼兒，可能因不能準(zhǔn)確判斷扭轉(zhuǎn)的方向和度數(shù)而加重或延誤病情，且睪丸扭轉(zhuǎn)的易發(fā)因素仍未解除，即使復(fù)位成功亦有再發(fā)的可能。因此，一旦明確睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)盡早手術(shù)解除扭轉(zhuǎn)，高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)者也應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，切不可因試圖明確診斷而浪費(fèi)時(shí)間，增加睪丸壞死、切除率。本組1例發(fā)病4h扭轉(zhuǎn)不完全者試行手法復(fù)位成功。2例CDFI提示血流不減少，手術(shù)探查證實(shí)睪丸扭轉(zhuǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)的術(shù)中處理關(guān)鍵是判斷睪丸缺血壞死情況，復(fù)位后顏色恢復(fù)、血運(yùn)改善的予以保留；已明確壞死無(wú)存活可能的應(yīng)予切除；睪丸生機(jī)難以判斷者，以熱鹽水紗布濕敷睪丸，或用0.5%利多卡因局部封閉精索，觀察20min，睪丸顏色恢復(fù)正常或明顯好轉(zhuǎn)者予以保留，顏色無(wú)恢復(fù)者則應(yīng)切除。保留睪丸者應(yīng)將患側(cè)睪丸固定于陰囊肉膜處。對(duì)側(cè)睪丸是否常規(guī)預(yù)防性固定存有爭(zhēng)議，Hayn等[5]對(duì)47例睪丸扭轉(zhuǎn)者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，患側(cè)的“鐘擺樣”畸形達(dá)100%，對(duì)側(cè)該變異達(dá)90%左右；早期行雙側(cè)睪丸固定的30例，無(wú)一例再發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，而未行固定的17例，有6例再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)并因缺血壞死而切除。李驥等[1]也強(qiáng)調(diào)了對(duì)側(cè)睪丸固定的重要性。黃濤等[6]認(rèn)為對(duì)側(cè)睪丸固定對(duì)預(yù)防術(shù)后扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)有確實(shí)意義。本組10例行手術(shù)者都作了對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性固定，隨訪未發(fā)現(xiàn)有再發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)者。

影響睪丸扭轉(zhuǎn)預(yù)后的主要因素為扭轉(zhuǎn)程度和持續(xù)時(shí)間。黃濤等[6]報(bào)道發(fā)病12h內(nèi)得到診斷治療者睪丸挽救率100%，超過(guò)24h者則降至18%；扭轉(zhuǎn)180°～270°者睪丸存活率67%，扭轉(zhuǎn)＞360°者存活率0。由于嬰幼兒難以估計(jì)起病時(shí)間，故發(fā)生壞死的概率會(huì)更高。本組2例病程＜12h，2例病程＜24h且扭轉(zhuǎn)＜270°者得以保留睪丸（其中1例后來(lái)睪丸萎縮），其余7例全部切除睪丸。

綜上所述，筆者認(rèn)為基層醫(yī)院醫(yī)生遇到嬰幼兒陰囊急診時(shí)要首先考慮睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，結(jié)合臨床表現(xiàn)和CDFI檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析可提高早期診斷率；一經(jīng)診斷或高度懷疑應(yīng)盡早手術(shù)，以提高睪丸存活率；對(duì)側(cè)睪丸可作預(yù)防性固定；圍手術(shù)期使用抗氧化藥物有利于睪丸功能恢復(fù)。

[1] 李驥,楊艷芳,陳國(guó)盈,等．兒童睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷和治療[J]．臨床誤診誤治,2007,20(8):64-66．

[2] 魏丹,康俊芳,魏勵(lì)瀚．彩色多普勒超聲診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床價(jià)值[J]．浙江醫(yī)學(xué),2012,34(7):559-560．

[3] 楊全,李曉蘭,張翱．睪丸扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn) [J]．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2008,33(10):1276-1277．

[4] 魏勵(lì)瀚,方丹波,沈柏華,等．青少年陰囊急癥中37例睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷與治療[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(11):1212-1214．

[5] Hayn M H,Herz D B,Bellinger M F,et al．Intermittent torsion of the spermatic cord portends an increased risk of acute testicular infarction[J]．J Urol,2008,180(4 Suppl):1729-1732．

[6] 黃濤,諸禹平,吳勁松．69例睪丸扭轉(zhuǎn)診斷與治療[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志,2007,12(5):325-326．

2012-09-27）

（本文編輯：沈叔洪）

324000 衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科（葉敞、江淳），超聲科（林惠洪）