膠囊內鏡在小腸克羅恩病診治中的應用

王曉麗 徐春紅 馬阿火

膠囊內鏡在小腸克羅恩病診治中的應用

王曉麗 徐春紅 馬阿火

克羅恩病（CD）是一組以胃腸道病變為主、發病機制不明的慢性炎癥性疾病，約70%的患者累及小腸，其中單純累及小腸者占30%，且絕大部分在回腸[1]。CD臨床癥狀復雜多樣，特別是單純累及小腸者，因常規檢查方法早期難以發現病變而極易漏診、誤診。膠囊內鏡是一種能獲得全小腸圖像的無痛苦新技術，并且它能發現其他影像學檢查不能發現的早期黏膜病變，因此在診治CD中具有重要的作用。筆者通過回顧性分析我院經膠囊內鏡檢查疑診為CD的15例患者的診治經過，以期為本病的早期診斷及治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-05—2011-10間我院疑診為CD的15例患者，男10例，女5例，年齡18～73歲，中位年齡35歲。臨床癥狀：腹瀉5例；腹痛4例，表現為反復發作性腹痛；消化道大出血4例，表現為暗紅色血便或鮮血便，量大，合并中重度貧血；肛旁膿腫不愈1例；肛裂不愈1例（結腸鏡檢查提示回盲瓣炎癥）。其中4例既往有不全性腸梗阻史但病因不明，1例有孤立性直腸潰瘍史，2例有肛旁膿腫手術史。所有患者的腫瘤指標、抗核抗體、ADA均正常，結核菌素試驗均為陰性，11例動態血沉升高，12例CRP升高，3例血小板升高，1例腹部B超檢查（肝、膽、脾、胰、腎及腹腔）提示脂肪肝，2例腹部CT檢查提示異常，其中1例左下腹腸壁稍增厚，1例回盲部腸壁稍增厚。根據De Bona等[2]的標準將可疑小腸CD患者的膠囊內鏡下表現分為3類：腸黏膜有糜爛、潰瘍或結節病變4處或4處以上為確診，1～3處為可疑，否則為非特異性病變或正常。

1.2 方法 15例患者均先行胃鏡及結腸鏡檢查，使用日本OLYMPUS CV-260胃腸鏡系統。胃鏡檢查提示慢性淺表性胃竇炎13例，十二指腸球部單發潰瘍1例，糜爛性胃竇炎伴十二指腸球部潰瘍瘢痕1例。結腸鏡檢查提示CD3例，回腸末端炎3例，回盲瓣炎伴肛裂1例，孤立性直腸潰瘍1例，提示直腸炎1例，其余6例未見明顯異常。

使用重慶金山科技集團生產的OMOM膠囊內鏡，檢查前詳細告知患者可能出現的并發癥及注意事項，并簽署知情同意書。患者禁食12h，檢查前8h服用水溶解聚乙二醇4000電解質散并飲水2～3L以清潔腸道。吞服膠囊內鏡前0.5h服用西甲硅油15ml以減少腸道氣泡。吞服膠囊內鏡后2h內禁水，4h內禁食，通過實時監控明確膠囊內鏡是否進入胃、腸腔。若3h后膠囊內鏡仍在胃腔，則需在胃鏡下將膠囊內鏡圈套送入小腸。檢查結束后將記錄儀中數據輸入工作站處理，所獲的視頻圖像由2位主治以上消化科醫師進行分析，并作出診斷。

2 結果

2.1 膠囊內鏡工作及排出情況 膠囊內鏡的工作時間在7.5～9.0h。在有效記錄期間內膠囊內鏡到達結腸者9例，其余6例停留在回腸或遠端回腸。13例患者的膠囊內鏡均在72h內排出體外，2例發生膠囊內鏡滯留（膠囊內鏡吞服后超過2周尚未排出體外[3]），其中1例經內科保守治療后膠囊排除體外，另1例于檢查3個月后出現腸梗阻癥狀而行外科手術治療。

2.2 膠囊內鏡下表現 主要表現有潰瘍（包括不規則形或裂隙樣潰瘍、口瘡樣潰瘍、線樣潰瘍、阿弗他潰瘍）、節段性狹窄、結節樣隆起性改變、活動性出血、片狀糜爛、黏膜絨毛粗糙、充血水腫、炎性息肉等。病變早期僅表現為淺表糜爛或裂隙樣潰瘍、阿弗他潰瘍，腸腔無狹窄。病程長、病變嚴重者潰瘍深大，可伴有結節樣隆起，腸黏膜呈鵝卵石樣改變，腸腔可有明顯狹窄，病灶均呈跳躍式分布且超過4處（圖1，見插頁）。其中5例患者提示病變僅局限于回腸，10例患者侵及空、回腸（以空腸中下段為主），僅1例患者十二指腸球部即可見單個潰瘍。

2.3 治療效果 15例患者經診斷后根據病情輕重分別予美沙拉嗪或美沙拉嗪聯合地塞米松治療，病情均有所改善。其中1例肛旁膿腫不愈者聯合英夫利昔單抗治療后病灶愈合，1例于膠囊內鏡檢查后3個月出現急性腸梗阻癥狀而行手術治療，除考慮病情較重外，還與患者自行減量激素過快有關。

3 討論

近年來，CD發病率在亞洲地區呈不斷上升趨勢[4]，但因其臨床癥狀多樣，在我國的漏診、誤診率仍然較高[5]。

CD患者典型癥狀可同時合并腹痛、腹瀉、血便等，經常規實驗室、結腸鏡、病理等檢查可作出診斷，但部分患者特別是小腸病變者多表現為單一癥狀如消化道大出血、肛周病變、間歇性腹痛等，而常規胃鏡、結腸鏡、腹部B超、腹部CT等檢查多無明顯異常，此時需注意是否為此病，特別是伴有ESR及CRP升高者。本組有4例患者僅表現為間歇性腹痛，常規檢查未見明顯異常，曾被誤診為慢性闌尾炎、腸道功能紊亂、不明原因腸梗阻等；4例僅表現為下消化道大出血，此前亦無明顯腹痛、腹瀉癥狀，膠囊內鏡檢查前亦考慮小腸血管畸形、間質瘤出血等可能；2例有肛旁膿腫手術史，但當時結腸鏡檢查未見明顯異常，因此肛腸外科醫師在診斷肛旁膿腫時，特別是肛旁膿腫術后遷延不愈應注意排除CD可能；結腸鏡檢查發現，3例提示回腸末端炎，2例提示單純回盲瓣炎，根據病情及患者意愿進一步行膠囊內鏡檢查明確是否為小腸CD，否則易遺漏病變。

De Bona標準簡單易行，但筆者認為尚需結合臨床癥狀及其他實驗室檢查結果。Goldstein等[6]研究提示服用NASAID患者在膠囊內鏡下可見有多處黏膜破損，腸結核、白塞病等亦可表現為小腸多發潰瘍并呈跳躍式分布，但其均有各自的病史特點、臨床癥狀及實驗室檢查，必要時行活檢檢查甚至治療試驗等方式明確診斷。

中華消化內鏡學會膠囊內鏡臨床應用規范[3]指出，膠囊內鏡對CD的確診率在43%～77%，敏感性和特異性分別為89.6%和100%。但在行膠囊內鏡檢查前需行腹部CT、小腸鋇劑灌腸等檢查以排除腸梗阻可能，若提示腸腔狹窄者可考慮行氣囊小腸鏡檢查。

綜上所述，CD臨床癥狀復雜多樣，隨著其發病率的升高，臨床醫師更需提高對本病的認識，不斷提高膠囊內鏡、氣囊小腸鏡檢查的技術，以減少對本病的漏診、誤診。

[1]李運紅,盧曉云,徐肇敏,等.一種小腸克羅恩病膠囊內鏡診斷標準的應用價值初探[J].中華消化內鏡雜志,2010,27(8):406-409.

[2]De Bona M,Bellumat A,Cian E,et al.Capsule endoscopy findings in patients with suspected Crohn's disease and biochemical markers of inflammation[J].Dig Liver Dis,2006,38(5):331-335．

[3]中華醫學會消化內鏡學分會.小腸鏡和膠囊鏡學組中華消化內鏡學會膠囊內鏡臨床應用規范[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(7):337-338.

[4]歐陽欽.炎癥性腸病發病機制與治療研究的最新進展[J].中華消化雜志,2003,23(8):453-454.

[5]常玉英,歐陽欽,胡仁偉,等.我國克羅恩病的漏診誤診情況分析[J].中華消化內鏡雜志,2005,226(6):372-375.

[6]Goldstein J,Eisen G,Lewis B S,et al.Abnormal small bowel findings are common in healthy subjects screened for a multicenter, double blind,randomized,placebo controlled trial using capsule endoscopy[J].Gastroenterology,2003,124(1):A377.

2012-04-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

312000 紹興市人民醫院消化內科

馬阿火，E-mail：maahuo@medmail.com.cn