經皮腎鏡取石術治療無積水孤立腎結石療效分析

湯春波 溫海濤 齊勇 鄭斌 姚許平

經皮腎鏡取石術治療無積水孤立腎結石療效分析

湯春波 溫海濤 齊勇 鄭斌 姚許平

目前，經皮腎鏡取石術（PCNL）已成為治療孤立腎結石的重要方法[1]。無積水孤立腎因代償性腎實質增厚且集合系統空間小，增加了大出血風險及建立經皮腎通道的難度。近年來，我院利用PCNL技術治療無積水孤立腎結石24例，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2005-01—2011-12我院收治的無積水孤立腎結石患者24例，男15例，女9例，年齡25～68歲，平均36.7歲。其中左側14例，右側10例；結石直徑2.1～4.1cm，平均3.2 cm。所有患者均為孤立腎且無一例合并腎積水；合并腎功能不全6例，血肌酐152～383μmol/L；術前行體外沖擊波碎石（ESWL）失敗5例；合并尿路感染3例，均予抗感染治療，術前感染控制。

1.2 治療方法 手術采用腰硬聯合麻醉或全麻，患者先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡下向患側輸尿管留置F5～F7輸尿管導管，留置F18Foly導尿管。然后改俯臥位腎區腹部墊高，3.5MHz B超引導下，采用第11肋間或12肋下與腋后線和肩胛線之間區域作穿刺點，從輸尿管導管用灌注泵注水形成“人工腎積水”，18G穿刺針穿刺進入目標腎盞，退出針芯，置入斑馬導絲。于穿刺點作小切口，留置導絲，退出針鞘。沿導絲用筋膜或金屬擴張器擴張至F16～F24，留置相應腎鏡工作外鞘建立經皮腎通道，引入F8/9.8輸尿管鏡或F20.8經皮腎鏡。用鈥激光或EMSⅢ代氣壓彈道聯超聲組合式碎石清石系統碎石。結石清除完畢后，將輸尿管導管邊退邊沖水，使落入輸尿管內結石碎屑沖至腎盂進一步清除。仔細觀察各腎盂、腎盞、上段輸尿管無結石殘留后，直視下順行置入雙J管并留置腎造瘺管。術后3～5d內腹部X線平片（KUB）復查了解有無殘石，必要時聯合ESWL治療或二期PCNL。

1.3 結果 24例患者均一期成功完成PCNL，均為單通道取石。采用F16～F18小通道PCNL19例，F24標準通道5例。手術時間48～96 min，平均62 min。結石清除率為79.2%（19/24），4例結石殘留患者術后1～2周經原通道行二期PCNL，1例術后行ESWL，除2例仍有殘留結石予嚴密隨訪觀察外其余均完全清除結石。2例術后出現持續嚴重出血，經穿刺竇道Foley管球囊壓迫止血、夾閉腎造瘺管、藥物止血、輸血治療2～3周后好轉。均無重要臟器損傷及其它嚴重并發癥。6例腎功能不全患者術后隨訪3～48個月，其中4例腎功能有不同程度好轉。

2 討論

孤立腎結石的治療原則是盡早解除結石梗阻，最大限度地保護腎功能、減少結石殘留，同時防治出血、感染等并發癥[2]。其治療方法主要有傳統開放手術、ESWL和PCNL等。傳統開放手術可能導致腎功能永久喪失，風險極高；ESWL治療相對簡單，但存在排碎石過程中易形成石街而引起尿路梗阻以及反復多次沖擊導致腎累積性損傷等并發癥，可導致急性腎功能衰竭，對孤立腎結石患者尤為明顯[3]，因而不適合用于結石負荷過大患者的治療。PCNL是目前治療孤立腎結石的重要有效方法，解除結石梗阻和感染因素后有利于殘余腎功能恢復。Canes等[4]分析81例孤立腎結石患者PCNL術后腎功能的變化，發現PCNL治療孤立腎結石術后隨訪1年，絕大部分患者腎小球濾過率得到提高，慢性腎臟病分級（CKD）保持不變或者好轉，僅6.8%患者CKD變差，無一例需要行透析治療。Akman等[5]采用PCNL治療孤立腎結石，長期隨訪發現90%的患者術后腎小球濾過率得到不同程序的提高。本組中6例腎功能不全患者術后隨訪僅4例腎功能有不同程度好轉。

為盡可能減少術中出血及腎損害，有學者主張在治療孤立腎結石時采用微創PCNL。曾國華等[6]認為，通道微創PCNL創傷小、并發癥少、結石清除率高，是治療孤立腎結石的首選方案。然而微創經皮腎鏡取石術在灌注液流出受阻時可引起腎盂內壓明顯增高，手術時間過長，腎盂內高壓狀態累積致使反流達到一定限度后可能會引起菌血癥[7]，且小通道取石速度慢，延長了手術時間，增加了出血、感染等潛在手術風險。張明慶等[8]通過標準通道和微通道PCNL對豬孤立腎損傷的對比評估發現，兩組腎瘢痕體積及瘢痕組織占整個腎體積的百分比差異無統計學意義。但目前尚缺少對不同通道大小PCNL導致孤立腎出血或腎損傷方面的臨床對比研究。李建興等[9]采用標準通道PCNL治療156例孤立腎結石，術后血紅蛋白平均下降5.3g/L，輸血5例，其中4例行超選擇性腎動脈介入栓塞止血。Resorlu等[10]采用22～30F通道PCNL治療16例孤立腎鹿角形結石，術中僅1例因鞘轉動致腎盞頸撕裂致嚴重出血，術后3例需輸血。筆者認為，對孤立腎結石盡可能采用微創PCNL，但為避免因手術時間過長而增加手術風險，治療負荷大尤其是多發腎結石可考慮采用標準通道。

孤立腎常因代償性增生使腎實質增厚，且無積水腎集合系統空間小，減少了經皮腎穿刺的成功率。B超不僅可以提供穿刺腎臟的內部結構、結石與局部腎盞的關系、腎臟皮質的厚度、穿刺路線通過的結構等資料，而且有穿刺支架固定，穿刺過程中不易發生穿刺路線的偏移[11]。筆者術中制造“人工腎積水”后進行穿刺，降低了穿刺難度，當有液體經穿刺針溢出提示穿刺成功。即便“人工腎積水”不明顯時也可對準結石穿刺，穿刺針尖碰到結石后沿結石表面向前滑動少許，確保穿刺針頭進入結石與集合系統之間的間隙，有利于導絲向前滑行進入集合系統。由于無積水腎集系統空間小，不能將足夠長的導絲置入集合系統內，在擴張過程中易發生導絲脫出致經皮腎通道丟失，術中可采取以下措施：（1）若不能將足夠長的斑馬導絲置入集合系統內，可采用頭端呈“J”狀的金屬導絲引導。（2）擴張方向與導絲保持一致并避免擺動，防止導絲從集合系統內脫出導致通道丟失。（3）筋膜擴張器擴張至F16～F18后輸尿管鏡沿導絲進鏡，若發現導絲已從集合系統內脫出，此時可輸尿管導管內逆行注入美藍，輸尿管鏡可沿藍色液體溢出方向進入集合系統。本組1例采取本法獲得成功。（4）若采用標準通道，可先用筋膜擴張器擴張至F16，用輸尿管鏡檢查通道建立無誤后再用套疊式金屬擴張器逐號擴張至F24。本組無一例在擴張過程中發生經皮腎通道丟失。

孤立腎體積往往因代償而增大，腎小球數量增多或存在腎小球高灌注，增加了術中、術后出血等風險。El-Nahs等[12]研究發現，孤立腎是PCNL術后發生嚴重出血的獨立影響因素。若術后并發嚴重出血后夾閉腎造瘺管，則會引起血凝塊堵塞造成無尿等嚴重后果。可采取以下措施防治孤立腎結石PCNL致嚴重出血：（1）選擇腎盞穹窿部穿刺進入集合系統。（2）由經驗豐富的手術醫生操作，避免反復多次重復穿刺。（3）多通道及經上盞入路是PCNL術后發生嚴重出血的獨立影響因素[12]，應采用短而直的腎中盞單通道入路。（4）穿刺點選擇通常定位于腋后線與第11肋間交叉點，在理論上更接近從腎背側的Blodl線穿刺進入腎盞，從而減少腎臟出血。（5）采用彩色多普勒超聲引導，可觀察擬定穿刺通道血管情況，減少術中大出血機會。（6）無積水孤立腎集合系統空間小，在擴張過程中寧淺勿深，避免損傷對側腎實質。（7）術中操作輕巧，避免損傷集合系統黏膜及撕裂腎盞。（8）術中出血明顯應及時終止手術，留置與經皮腎通道相應口徑腎造瘺管并夾閉，待出血停止后再次行PCNL。（9）存在因角度關系經皮腎鏡難以探及結石不強求Ⅰ期取凈結石。（10）經穿刺竇道Foley管球囊壓迫是PCNL術后出血安全、有效和簡易的止血方法[13]。本組2例患者術后持續出血2～3周，采用此法及輸血、止血等保守治療后好轉，避免了選擇性腎動脈栓塞致腎功能損害風險。

術后結石殘留是腎結石復發的重要因素，而且殘留結石墜落至輸尿管內可引起腎絞痛、腎積水，甚至因急性尿路梗阻導致腎后性腎功能衰竭。為減少術后結石殘留，穿刺腎盞選擇原則是考慮被穿中的腎盞能最大限度觀察腎盂和各腎盞并盡可能取出其它腎盞結石。一般定位于腎中盞，以便于經皮腎鏡進入輸尿管內取石，同時便于進入上盞及下盞，將各腎盞內的結石盡量取出，從而減少了結石的殘留[14-15]。腎盂、腎盞內結石清除完畢后，將輸尿管導管邊退邊沖水，使落入輸尿管內結石碎屑沖至腎盂進一步清除。對術后有殘留結石者可考慮ESWL或二期PCNL，但ESWL應注意延長間隔時間，避免多次沖擊導致腎累積性損傷，而PCNL應盡可能避免另建經皮腎通道，以減少腎單位的丟失及術中出血的發生。對腎功能不全及結石殘留患者，術后還應嚴密隨訪。

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2012-05-17）

（本文編輯：歐陽卿）

315100 寧波市泌尿腎病醫院泌尿外科通信作者：姚許平，E-mail：tcb73@163.com