低溫透析防治透析后期透析低血壓療效觀察

單彩娣 孔園珍 任迎 林美蓉

低溫透析防治透析后期透析低血壓療效觀察

單彩娣 孔園珍 任迎 林美蓉

低血壓是血液透析的最常見并發癥之一，發生率達50%～75%[1]，不僅影響透析治療的順利進行，導致透析不充分，還使內瘺閉塞，導致心功能受損，甚至危及生命。目前，臨床上關于防治透析相關低血壓的研究已有很多，包括可調鈉透析、超濾程式和透析液溫度等，是在全程透析過程中采用低溫透析的方法，收到了很好的療效[2]。但同時也存在低溫時間長，易出現寒戰，不能耐受等不良反應[3]。近年來，我院對在長期維持性血液中反復發生低血壓的患者采用在透析后期低溫透析的方法，取得了與全程低溫透析相仿的療效，且不良反應減少，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007-08-12收治的透析患者20例，均為長期維持性透析過程中反復出現低血壓，男9例，女11例，年齡38～81歲，平均58.5歲。首次透析前均已達到尿毒癥診斷標準，即腎小球濾過率（GFR）＜10ml/min，血肌酐＞707μmol/L。原發病：慢性腎炎14例，慢性腎盂腎炎3例，梗阻性腎病2例，痛風腎1例。

1.2 方法 患者維持性血液時間為6～23個月，2～3次/周，透析時間4～5h/次。均采用碳酸氫鹽透析液，金寶AK-95系列透析機，透析器為東麗PMMA膜，膜面積1.6m2，透析液Na+濃度140mmol/L、Ca2+濃度1.5mmol/L、K+濃度2.0mmol/L、HCO3-濃度34mmol/L，透析液流量500ml/min，血流量250～280ml/min，超濾率為500～1 000ml/h。透析開始后前2h透析液溫度為37.0℃，2h后降為35～35.5℃。均采用自身對照方法，行常溫透析480例次，透析后期低溫透析400例次，分別測量透析前、后0.5h及透析過程中每小時的血壓、脈搏、自覺癥狀，記錄出現低血壓及相關癥狀的次數。

1.3 低血壓診斷標準 （1）透析過程中任何1次平均動脈壓比透析前降低 30mmHg，或收縮壓下降至90mmhg或以下（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓），且出現出冷汗、胸悶、惡心等低血壓表現。（2）雖達不到上述標準，但已出現低血壓癥狀，如打哈欠、出冷汗、胸悶、便意、惡心、腓腸肌痛性痙攣、呼吸急促等，需緊急處理者。1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，率的比較采用χ2檢驗。

1.5 結果 透析后期低溫透析過程中，出現低血壓57例次（14.3%，57/400），出汗28例次（7%，28/400），肌肉痙攣8例次（2%，8/400），畏寒2例次（0.5%，2/400）；常溫透析過程中，出現低血壓112例次（23.3%，112/480），出汗68例次（14.08%，68/480），肌肉痙攣29例次（6.04%，29/400）。低溫透析過程中低血壓、出汗、肌肉痙攣的發生率均顯著低于常溫透析（均P＜0.01）。

2 討論

在標準常溫血液透析和超濾過程中，血容量和外周血管阻力降低是低血壓的重要原因[4]。有研究認為，血液透析患者低血壓的發生主要緣于血液透析過程中熱量蓄積[5-6]。通常人體在冷環境中體溫控制系統以外周血管收縮反饋致血壓升高，熱環境中以外周血管擴張反饋，再加上透析超濾減少循環血容量，血壓降低，機體以收縮外周血管反饋應對，而外周血管收縮引起身體散熱受阻，熱量蓄積，體溫調節反饋擴張外周血管，開放外周血管床，降低對超濾的耐受性，反饋平衡被破壞，致血壓下降，甚至降至危險水平。

由于透析過程中熱量蓄積需要一個過程，因此大多數患者有低血壓傾向，在透析前期血壓正常甚至略偏高，而低血壓往往出現在透析結束前的1h至結束后的0.5h。當透析至一半時間時，熱量蓄積已達到一定程度，此時降低透析液溫度，體溫控制系統就以外周血管收縮反饋，外周阻力增加，血壓就不至于下降或緩慢下降，透析可以順利進行。這不僅改善了患者對血液透析的耐受性，保證了超濾除水的進行，同時也改善了患者心血管耐受性，尤其對于老年患者，能保持中心血容量和心搏出量，增進總外周阻力。另外，低溫透析也能提高血漿兒茶酚胺水平，使血管收縮和末梢血管阻力增加而升高血壓[7]。

本文結果顯示，在透析后期降低透析液溫度，絕大多數患者能夠像全程低溫透析一樣，很少出現低血壓，能順利完成透析。而且由于低溫時間縮短，大多數患者能耐受，畏寒癥狀很少出現。由此可見，低溫透析簡單易行，經濟有益，能有效防治透析相關低血壓的發生。但由于樣本數少，其療效還需臨床多中心、大樣本、長期深入研究。

[1] 劉虹,劉伏友,彭佑銘,等.可調鈉血液透析對透析低血壓的預防作用[J].中國血液凈化,2002,1(8):21-23.

[2] 林愛武,嚴玉澄,錢家麒,等.低溫透析對改善患者透析過程低血壓發生的觀察[J].中國血液凈化,2003,(6):301-302.

[3] 王曉京.低溫血液透析過程中畏寒反應15例報告[J].中國實用醫藥2007,2(18):45-46.

[4] 趙學偉,周偉,張智敏,等.可調性透析液溫度與鹽濃度對血液透析過程中低血壓發生的干預評價[J].中國血液凈化,2005,4(8):443.

[5] Maggiore Q,Pizzarelli F,Santoro A,et al.Study group of thermal balance and vascular stability.The effects of dialysis patients:results of the European randomized clinical trial[J].Am J kidney Dis,2002,40:280-290.

[6] Maggiore Q I.Sothermic dialysis for hypotension-prone Patients [J].Semin Dial,2002,15:187-190.

[7] 王質剛.血液凈化學[M].2版,北京:科學技術出版社,2003:79.

2012-01-04）

（本文編輯：歐陽卿）

312030 紹興，中國醫科大學紹興醫院腎內科