前路減壓椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察

陳占磊，官 眾，王義生

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州450052 2)青海大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 西寧810001

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)中多節(jié)段者病情嚴(yán)重而復(fù)雜，一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以期解除脊髓壓迫，阻斷其惡性自然病程，改善脊髓功能。對于多節(jié)段CSM的手術(shù)入路選擇尚有爭議，前路與后路手術(shù)各有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)[1]。作者總結(jié)2004年1月至2011年12月采用前路減壓椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段CSM的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料116例共364節(jié)段，患者男70例，女46例，年齡30～76歲，病程1.2～11.0 a。其中，C3～6者45例，C4～7者55例，C3～7者16例。病例均經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診為典型嚴(yán)重CSM，有手術(shù)指征。其中，椎間植入自體髂骨100個(gè)節(jié)段，植入同種異體骨264個(gè)節(jié)段。

1.2手術(shù)方法患者仰臥位,全身麻醉，取頸前右側(cè)橫切口長約4 cm,于內(nèi)臟鞘與頸動(dòng)、靜脈鞘之間進(jìn)入，暴露頸椎前方。用C型臂X線機(jī)透視定位，顯露減壓節(jié)段的上下椎體，用撐開器少許撐開，切除前縱韌帶、椎間盤及椎體軟骨終板，保留椎體上、下骨性終板。進(jìn)一步撐開椎間隙，行擴(kuò)大減壓，刮除相鄰椎體后緣骨贅，或潛行減壓至椎體后方1/3處。在直視下切開或刮斷后縱韌帶，部分病例可見破碎游離的纖維環(huán)組織位于后縱韌帶深面，予以去除。進(jìn)一步刮除后縱韌帶，直至硬膜。行椎體間植骨，選用合適長度的鈦鋼板固定。術(shù)后應(yīng)用頸圍領(lǐng)外固定頸部制動(dòng)2周。術(shù)后第1天可坐起，第2天可協(xié)助持拐下地活動(dòng)。術(shù)后拍攝頸椎X線片復(fù)查，1 a內(nèi)每3個(gè)月拍攝頸椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線片1次，1 a后每6個(gè)月拍片復(fù)查1次。

1.3觀察指標(biāo)①療效：采用JOA評分評定術(shù)后療效。改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，<25%為差[2]。②頸椎曲度：在頸椎側(cè)位X線片上，從齒狀突后上緣至第7椎體后下緣之間連線，再由C4椎體后緣中點(diǎn)向該線做垂線，測量此垂線。正值代表頸椎前凸，負(fù)值代表頸椎后凸。正常頸椎曲度為6.8～16.8 mm[3]。③頸椎融合節(jié)段高度：采用Emery法測量融合節(jié)段高度[4-5]。

1.4結(jié)果116例隨訪時(shí)間1～9 a，未發(fā)生椎動(dòng)脈及神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、腦脊液漏、血腫、感染、植入物滑脫等并發(fā)癥。術(shù)前JOA評分(7.6±1.9)分，出院前(14.9±1.8)分，較術(shù)前增加(t配對=2.991,P<0.01)；改善率優(yōu)39例(33.6%)，良56例(48.3%)，中20例(17.2%)，差1例(0.9%)，優(yōu)良率81.9%。術(shù)前頸椎曲度(4.3±3.5) mm，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查為(8.2±3.4) mm，較術(shù)前明顯增加(t配對=2.985，P<0.01)。術(shù)前融合節(jié)段高度為(57.5±1.2) mm，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查為(63.6±1.1) mm，較術(shù)前明顯增加(t配對=2.983，P<0.01)。末次隨訪時(shí)，頸椎生理曲度和融合節(jié)段高度均無丟失。術(shù)后6個(gè)月融合率為91.5%，術(shù)后12個(gè)月融合率為100.0%，頸椎穩(wěn)定性好，無鋼板松動(dòng)、螺釘折斷等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

多節(jié)段CSM的許多病例表現(xiàn)各異，持不同觀點(diǎn)的醫(yī)生可能選擇不同的手術(shù)入路。頸椎前路手術(shù)可以對來自于前方的脊髓壓迫因素如退變的椎間盤組織、椎體后緣骨贅、增厚或骨化的后縱韌帶以及增生的鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分進(jìn)行直接減壓，有效恢復(fù)頸椎的生理曲度，并且可以直接在椎間隙植骨，恢復(fù)椎間盤高度，重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性[6-7]。頸前路擴(kuò)大脊髓減壓植骨融合術(shù)是頸椎病前路手術(shù)中的重要一部分，在CMS的外科治療中有明顯的優(yōu)勢[8-13]。

作者認(rèn)為，應(yīng)該詳詢病史，仔細(xì)查體，了解致壓物性質(zhì)、壓迫脊髓、程度、節(jié)段(多個(gè)或個(gè)別節(jié)段嚴(yán)重)、方向(前后方同樣壓迫或一方更嚴(yán)重)，綜合分析，客觀判斷，同時(shí)結(jié)合手術(shù)醫(yī)師的能力，排除個(gè)人施術(shù)入路習(xí)慣，權(quán)衡利弊，確定手術(shù)入路與手術(shù)方式[8]。對于伴有頸椎管狹窄者，尤適于后路手術(shù)。對于無椎管狹窄、脊髓前方壓迫為主者，則適合前路手術(shù)，徹底解除脊髓壓迫[8-9]。對于多節(jié)段CSM，前路手術(shù)的適應(yīng)證為：多節(jié)段脊髓前方均有壓迫，對椎管的侵占率<50%，無發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄；1～2個(gè)節(jié)段脊髓前方壓迫嚴(yán)重(椎管侵占率≥50%)，后方壓迫輕[8]。 該組病例均符合上述適應(yīng)證。多節(jié)段CSM的脊髓壓迫常很嚴(yán)重，機(jī)體的代償能力大大減小，一旦出現(xiàn)癥狀，發(fā)展迅速，致殘率極高。嚴(yán)重病例的頸椎管儲(chǔ)備間隙幾乎消失，脊髓無退讓空間，前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，極易損傷脊髓。所以，術(shù)中徹底減壓時(shí)，應(yīng)該小心謹(jǐn)慎，全力避免脊髓損傷等各種并發(fā)癥[1,9]。

隨著頸椎前路手術(shù)內(nèi)固定系統(tǒng)種類的不斷更新及技術(shù)的不斷進(jìn)步，前路手術(shù)已成為成熟的手術(shù)方式。椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定在臨床上應(yīng)用最多，效果優(yōu)良。該組隨訪結(jié)果表明，前路減壓椎間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)能明顯改善多節(jié)段CMS患者的脊髓神經(jīng)功能，術(shù)后JOA評分較術(shù)前明顯增加，平均改善率較高；術(shù)后頸椎生理曲度及術(shù)后椎間融合高度明顯恢復(fù)；末次隨訪時(shí)椎間融合率達(dá)100.0%，頸椎穩(wěn)定性好，椎間高度未發(fā)生丟失，無鋼板松動(dòng)、螺釘折斷等并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

[1]王義生.頸椎外科手術(shù)入路選擇與并發(fā)癥防治[J]. 中華外科雜志，2009，47(8)：625

[2]白一冰，王巖，肖嵩華，等. 脊髓型頸椎病JOA指數(shù)的客觀和精確信度調(diào)查[J]. 中國臨床康復(fù),2005,9(2)：11

[3]方加虎. 頸椎后凸畸形的影像學(xué)測量和診斷的研究進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志,2008,16 (19):1477

[4]Emery SE, Bolesta MJ,Banks MA,et al. Robison anterior cervical fusion comparison of the standard and modified techniques[J]. Spine, 1994, 19 (6): 660

[5]錢軍, 申才良, 田大勝. 頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)對頸椎曲度和椎間高度的影響[J]. 頸腰痛雜志,2008,29(2):117

[6]Lin Q, Zhou X, Wang X, et al. A comparison of anterior cervical discectomy and corpectomy in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy[J].Eur Spine J, 2012,21(3):474

[7]袁文.對多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)方案選擇的要素[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(7):483

[8]王義生.多節(jié)段或“鉗夾型”脊髓型頸椎病手術(shù)入路的選擇[J].中國脊柱脊髓雜志, 2010，20(3)：185

[9]王義生，翟福英，王利民，等.頸椎疾病前后路手術(shù)的選擇與并發(fā)癥的防治(附512例報(bào)告)[J].中國矯形外科雜志,2004,12(21)：1611

[10]宋德勇，謝大志，黃凱，等.頸前路減壓植骨內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病[J]. 中國矯形外科雜志，2010,18(15):1312

[11]王義生，翟福英，殷力，等. 前或后路手術(shù)治療頸椎退變性疾病的遠(yuǎn)期療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(2):103

[12]Siemionow KB, Neckrysh S. Anterior approach for complex cervical spondylotic myelopathy[J].Orthop Clin North Am, 2012,43(1):41

[13]Liu Y, Qi M, Chen H, et al. Comparative analysis of complications of different reconstructive techniques following anterior decompression for multilevel cervical spondylotic myelopathy[J].Eur Spine J,2012,21(12):2428