63例疑似阻塞性睡眠呼吸暫停患者術(shù)前篩查及麻醉處理分析

葛 亮，佟 倜，張文文，金立民＊

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 胸外科）

阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea，OSA）是一種臨床綜合征，指反復(fù)發(fā)生的部分或完全性上氣道阻塞，表現(xiàn)為在睡眠過程中反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停，持續(xù)10秒以上。由于患者在睡眠或麻醉狀態(tài)下咽部肌肉調(diào)節(jié)能力降低，使其咽部存在易塌陷性，麻醉過程中容易出現(xiàn)氣管插管困難甚至面罩通氣困難，術(shù)后也容易出現(xiàn)呼吸道梗阻危及患者生命［1］。OSA還會引起許多合并癥，包括心血管疾病（急性心肌梗死，心功能不全，心律失常，高血壓），腦血管疾病，代謝綜合征，胃食管反流病和肥胖等［2］。大多數(shù)OSA患者來醫(yī)院接受手術(shù)之前，都未經(jīng)確診OSA，甚至在門診手術(shù)中，未診斷的OSA患者也經(jīng)常出現(xiàn)。因此，在圍手術(shù)期過程中，疑似OSA患者是對麻醉醫(yī)生潛在的挑戰(zhàn)。近期我科醫(yī)生在麻醉前評估疑似OSA患者，在麻醉中乃至整個圍手術(shù)期采取措施降低患者風(fēng)險。現(xiàn)將63例疑似OSA患者的全身麻醉方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 OSA篩查工具

整夜多導(dǎo)睡眠圖是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。然而成本、專業(yè)技術(shù)、設(shè)備和時間的限制，使常規(guī)多導(dǎo)睡眠圖篩查無法實(shí)現(xiàn)。因此，需要實(shí)用的OSA篩檢工具。目前有STOP和STOP－Bang問卷調(diào)查，Epworth嗜睡量表，Berlin問卷調(diào)查等。為安全起見，OSA篩查方法應(yīng)具有很高的敏感度，而不必強(qiáng)調(diào)其特異性。其中由Seet和Chung等人［3］編制的STOP－Bang問卷表具有很高的敏感性和陰性患者符合率，尤其適用于中重度OSA病人的篩查。STOP－Bang問卷通過是或否來回答8個問題，如果有3個以上的陽性結(jié)果，則受試者被高度懷疑為OSA患者。篩查工具可以在術(shù)前確定OSA患者的嚴(yán)重程度，以起到診斷評估患者，減少傷害的作用。

1.2 一般資料

本組手術(shù)患者63例，經(jīng)過STOP－Bang問卷篩查，被高度懷疑是OSA患者，全部患者中無已診斷的OSA患者。其中男性58例，女性5例，年齡18－62歲，體重85－122kg。急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)59例。ECG：ST－T改變15例，各種不同類型心律失常11例，糖尿病9例，高血壓12例，腦梗死2例。手術(shù)時間40－275min。均有嚴(yán)重的打鼾、閉氣、嗜睡、記憶力下降，頭痛等癥狀。最低血氧飽和度為88%－90%。檢查均為肥胖。

1.3 麻醉方法

術(shù)前認(rèn)真訪視患者，做好STOP－Bang問卷篩查及重大合并癥評估，評估患者M(jìn)allampait評分，判斷氣管插管的難易程度。所有患者均未用鎮(zhèn)靜類術(shù)前用藥。患者入室后使用多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）。有重大合并癥和或行重大手術(shù)的患者行橈動脈穿刺動態(tài)監(jiān)測血壓。麻醉誘導(dǎo)前制定完善的氣道管理計劃，準(zhǔn)備好各種氣道輔助設(shè)備，至少兩名高年資麻醉醫(yī)生在場，按照困難氣道管理指南進(jìn)行操作［4］。麻醉誘導(dǎo)前患者充分預(yù)吸氧（持續(xù)吸入純氧3至5分鐘）。麻醉過程中靜脈麻醉藥和阿片類藥物的給藥劑量根據(jù)去脂體重（它大約比理想體重高20%），而神經(jīng)肌肉阻滯藥的給藥劑量根據(jù)理想體重給予［5］。氣管插管前，使用雙手面罩通氣技術(shù)，以達(dá)到足夠的通氣。將肥胖OSA患者肩甲骨至頭部墊高成斜坡位，使耳與胸骨柄呈同一水平（頭后仰窺喉體位），該體位有利于喉鏡置入。麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6－8ml／kg，呼吸頻率為12次／min，吸呼比1∶2，術(shù)中維持呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）在35－45mmHg之間。術(shù)中保持血流動力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)畢停用麻醉藥。采用多模式鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束后，患者帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（PACU），在PACU接多功能監(jiān)護(hù)儀觀察患者心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。備好氣管插管工具及口咽、鼻咽通氣道。待患者意識完全恢復(fù)、呼吸循環(huán)穩(wěn)定，交換量充足、神經(jīng)肌肉阻滯完全恢復(fù)、病人能夠執(zhí)行口頭命令后拔除氣管導(dǎo)管。拔管后，病人達(dá)到改良Aldrete評分標(biāo)準(zhǔn)后，在不刺激病人的環(huán)境中再觀察至少30到60分鐘后轉(zhuǎn)出［6］。在術(shù)后恢復(fù)過程中，可采用非仰臥位體位（半坐位或側(cè)臥位）。

2 結(jié)果

63例疑似OSA患者經(jīng)過完善的術(shù)前篩查及評估，采用上述管理策略，成功完成了全身麻醉。其中存在重大合并癥（不受控制的高血壓，心律失常，腦血管疾病，病態(tài)性肥胖和代謝綜合征）和（或）計劃行重大擇期手術(shù)的患者23例，術(shù)前請呼吸科睡眠醫(yī)師會診，進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查。其中7例推遲了手術(shù)，先進(jìn)行正壓通氣（positive airway pressure，PAP）治療。全部使用快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管內(nèi)插管，其中58例病人一次完成氣管插管，5例病人第二次插管成功。12例術(shù)中和（或）拔管期間血壓升高需控制性降壓處理，術(shù)中發(fā)生心律失常8例，通過糾正后好轉(zhuǎn)。其余患者麻醉全程各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)平穩(wěn)，麻醉滿意。所有患者均術(shù)后安全出院，住院時間為3－11d，手術(shù)效果良好，無1例出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。

3 討論

在圍手術(shù)期，未診斷的OSA經(jīng)常被忽視，時常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。可使用OSA篩查工具，如STOP－Bang問卷調(diào)查，對疑似OSA病人進(jìn)行風(fēng)險評估。無論急診還是擇期手術(shù)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似OSA病人，均應(yīng)進(jìn)行OSA篩查。如果病人存在OSA高風(fēng)險，計劃行重大擇期手術(shù)和（或）存在重大合并癥（不受控制的高血壓，心臟衰竭，心律失常，腦血管疾病，病態(tài)性肥胖和代謝綜合征），麻醉醫(yī)生需請相關(guān)科室會診，及時、早期的會診有利于充分的準(zhǔn)備圍手術(shù)期管理計劃，包括多導(dǎo)睡眠圖檢查和PAP治療。臨床上對于高度懷疑合并全身系統(tǒng)并發(fā)癥的重度OSA患者，需要推遲其重大擇期手術(shù)。經(jīng)OSA篩查為高風(fēng)險，但無重大合并癥，計劃擇期行中、小手術(shù)的病人，這些患者可能是假陽性篩查，但麻醉醫(yī)生仍應(yīng)采取預(yù)防措施使其圍手術(shù)期風(fēng)險降低。由于此篩查方法具有高敏感度和陰性符合率，因此其診斷的假陰性率很低。所以，OSA低風(fēng)險的患者（STOP－Bang＜3）可進(jìn)行常規(guī)的圍手術(shù)期處理。隨著對OSA認(rèn)識的不斷提高，國內(nèi)外對于OSA的治療已經(jīng)趨向主要以無創(chuàng)通氣技術(shù)（PAP治療）為主，該種措施療效可靠，對OSA多系統(tǒng)合并癥有預(yù)防和治療效果［7］。盡管對術(shù)前進(jìn)行PAP治療能否減少圍手術(shù)期風(fēng)險缺少高水平證據(jù)，但仍考慮在術(shù)前對OSA患者進(jìn)行PAP治療。

我們通過對近期63例此類患者的麻醉進(jìn)行了回顧性分析，得出以下經(jīng)驗(yàn)，供大家參考：

①麻醉前對患者進(jìn)行OSA篩查及全面評估，對高風(fēng)險的OSA患者提高重視程度，采取預(yù)防措施降低圍術(shù)期風(fēng)險。②OSA患者對具有呼吸抑制作用的麻醉藥物很敏感，包括鎮(zhèn)靜藥，阿片類藥物，吸入麻醉劑等［8］。這是由于氣道塌陷傾向，睡眠剝奪，對高碳酸血癥和缺氧遲鈍的生理反應(yīng)等原因造成。建議使用短效麻醉藥（如丙泊酚，瑞芬太尼，地氟醚），避免或最小量使用長效麻醉藥，鎮(zhèn)靜類術(shù)前用藥應(yīng)該被避免。③麻醉誘導(dǎo)前制定首選的和后備的氣道管理計劃。準(zhǔn)備好各種氣道輔助設(shè)備（如：可視喉鏡，纖維支氣管鏡，喉罩，光索等），至少兩名熟悉困難氣道處理常規(guī)，且麻醉技術(shù)熟練的醫(yī)生在場。④術(shù)后，OSA患者的氣管拔管應(yīng)在意識完全恢復(fù)、氣道通暢、神經(jīng)肌肉阻滯完全恢復(fù)、病人能夠執(zhí)行口頭命令后拔除。應(yīng)注意，由氣管導(dǎo)管刺激引起的咳嗽和反射性的手部動作不應(yīng)該與有目的的運(yùn)動混淆。因?yàn)榧词故且粋€很小程度的肌松殘余也能增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（例如，誤吸、氣道阻塞、通氣不足、缺氧和需要重新插管）的發(fā)生率［9］。⑤術(shù)后可使用切口浸潤麻醉，或通過留置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管或硬膜外導(dǎo)管來使用局麻藥，降低阿片類藥物的需求量。提倡采用多模式或平衡的鎮(zhèn)痛方法來減少阿片類藥物的用量（非甾體類抗炎藥，COX－2抑制劑，曲馬多等）。

［1］Isono S.Obstructive sleep apnea of obese adults：pathophysiology and perioperative airway management［J］.Anesthesiology，2009，110：908.

［2］Seet E，Chung F.Obstructive sleep apnea：preoperative assessment［J］.Anesthesiol Clin，2010，28：199.

［3］Seet E，Chung F.Management of sleep apnea in adults—Functional algorithms for the perioperative period：Continuing professional development［J］.Can J Anesth，2010，57：849.

［4］American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of Difficult Airway：Practice guidelines for management of the difficult airway：an updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway［J］.Anesthesiology，2003，98：1269.

［5］J Ingrande，HJM Lemmens.Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese［J］.British Journal of Anaesthesia，2010，105（S1）：i16.

［6］Seet E，Chung F.Management of sleep apnea in adults—Functional algorithms for the perioperative period：Continuing professional development［J］.Can J Anesth，2010，57：849.

［7］陳寶元.阻塞性睡眠呼吸暫停的治療進(jìn)展［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17（1）：4.

［8］韓德民.阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征研發(fā)［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸內(nèi)科雜志，2007，21（14）：630.

［9］Murphy GS，Brull SJ.Residual neuromuscular block：lessons unlearned.Part 1：Definitions，incidence，and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block［J］.Anesth Analg，2010，111：120.