《心律失常緊急處理專家共識》介紹
——心律失常緊急處理的理念與規范

朱俊 楊艷敏

●述 評

《心律失常緊急處理專家共識》介紹
——心律失常緊急處理的理念與規范

朱俊 楊艷敏

2013年5月在《中華心血管病雜志》上公布了由中華醫學會心血管病學分會連同中國生物醫學工程學會心律分會、中國醫師協會循證醫學專業委員會和中國老年學學會心腦血管病專業委員會組織的專家工作組完成的《心律失常緊急處理專家共識》（以下簡稱《共識》）[中華心血管病雜志，2013，41（5）：363-376]。本文簡述該《共識》的總體理念和特點，以幫助廣大臨床醫務工作者更好理解和掌握其內容。

1 《共識》制定指導思想

《共識》以最新指南、循證醫學和我國資料為理論基礎，以基層臨床醫務工作者為主要對象，介紹心律失常緊急處理的最新理念，提供實用處理指導，定位為科學的應用性共識。根據這樣的指導原則，《共識》的編寫注重了心律失常緊急處理中的新理念，同時也介紹了標準化的診治流程。由于在這一領域的循證醫學證據不多，因此《共識》雖然參考了國際某些指南，但更重視我國的資料和專家意見。鑒于《共識》的讀者主要為基層臨床醫務工作者，所以在撰寫中刻意避免了大量的理論論述，沒有采用教科書式的表述方式，而是緊密結合臨床實踐中的具體情況，以條理化的方式給出了診治建議。

2 心律失常緊急處理的理念

2.1 血流動力學第一原則 國際心肺復蘇及相關指南均明確提出，處理心律失常要首先考慮血流動力學狀態?！豆沧R》反復強調這一點。該原則使心律失常的緊急處理流程與常規處理有一些不同。如對診斷和鑒別診斷的要求不是特別苛刻，強烈推薦緊急終止血流動力學不穩定的心律失常采用電復律。對血液動力學穩定的心律失常，則可以有充分的時間和手段明確診斷，并給予相應處理。如心房顫動（房顫）復律時血流動力學不穩定，應立即電復律。血流動力學相對穩定的患者可使用藥物。

2.2 重視基礎心臟病和誘因 在現代心律失常處理的理念中，是否合并器質性心臟病是不可忽略的考量因素，涉及預后和處理策略。同時要平衡基礎疾病與心律失常處理的關系。雖然在順序上根據病情輕重緩急可先可后，但對合并基礎疾病的患者一定要給予明確處理；尤其是心肌缺血和心功能不全。心律失常的處理也要根據有無器質性心臟病而進行不同處理。如房顫藥物轉復，《共識》提出無器質性心臟病可用普羅帕酮或伊布利特，反之則應用胺碘酮?！豆沧R》還提出選擇藥物應將安全性作為首要考量因素。

2.3 正確處理效益與風險 和治療矛盾《共識》提出，“對危及生命的心律失常應采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險?！痹u價風險與效益是任何緊急處理心律失常的醫師必須具備的能力，尤其是在未全面了解患者病情的情況下。同時這種判斷也需要根據患者病情變化有所調整，并非一成不變。

2.4 合理正確用藥是搶救成功的關鍵之一 在心律失常緊急救治中，藥物仍占有不可替代的地位?？剐穆墒СＫ幬飸靡鶕鲜鲈瓌t而有所不同。對危及生命的心律失常，藥物使用要到位（包括劑量和用法），但也不主張完全依賴藥物。當一種抗心律失常藥物無效時，“一般不建議短期內換用或合用另一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物方法，如電復律或食管心房調搏等?！?/p>

2.5 在緊急處理的同時，醫師應同時對預防給予指導《共識》除了提出短時預防措施外，指出要結合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。對適合起搏或射頻消融治療的患者，醫師應該給出建議。

3 強調“二分法”處理心律失常

若心律失常本身造成嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常是首要任務。有些心律失?？梢l患者不可耐受的癥狀，也須采取終止措施，如室上性心動過速、癥狀明顯的房顫等。但對所有急性心律失常，治療目的是否都是將其徹底消除？在各論的診治要點中，《共識》不但給出了應該處理但被忽略的意見，也指出了一些不應過于積極處理的情況。

臨床將病情加重歸于竇性心動過速（竇速）的現象十分常見，因而就有了不問竇速原因而減慢心率的做法。竇速往往是某種病理狀態的代償，如果沒有去除病因而強行減慢心率，其結果往往是造成血液動力學惡化。因此《共識》強調了尋找并處理引起竇速病因和誘因的重要性，如心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發熱、血容量不足等。

關于房顫處理，《共識》也提出了根據不同情況給予不同的處理策略：“對于大多數血流動力學穩定的房顫患者都應控制心室率”?！凹毙詮吐傻闹刚鳛榘橛醒鲃恿W障礙的房顫；血流動力學穩定但癥狀不能耐受的初發或陣發房顫（持續時間＜48h），如沒有轉復的禁忌證，也可復律?！?/p>

室性早搏（室早）是臨床最常見的心律失常。對于合并器質性心臟病的患者，消除室早并不能證實可以改善預后。因此從總體上看，當今的診療趨勢是不主張過于積極地處理，尤其是未合并器質性心臟病、不誘發更嚴重心律失常的室早?！豆沧R》特別指明，即使合并急性冠狀動脈綜合征的室早，也并不主張常規應用抗心律失常藥物，而是更應重視改善缺血等治療。

4 突出“緊急”處理特點，避免耽誤治療時機

心律失常的緊急處理程序與常規處理有所區別。由于患者病情緊急，不易獲得完整病史，不允許醫師進行詳細檢查，而若耽誤時間，很可能將造成患者病情加重甚至不可挽回的后果，因此在診治流程和措施上，都有一些特殊之處。

寬QRS心動過速是緊急處理的難題。根據國際指南和我國具體情況，《共識》給出了處理流程。血液動力學不穩定者直接電復律。血流動力學穩定者，除病史信息外，行12導聯心電圖，鑒別要點是室房分離，《共識》未提出用其他更復雜的流程進行鑒別?！叭魺o室房分離或無法判斷，不要求緊急情況下精確診斷，按照室性心動過速（室速）處理”。這樣就避免了由于診斷問題而延誤治療或采用了不適當的措施。

尖端扭轉性室速與一般多形室速極易混淆。根據國內外的各項指南和建議，《共識》制定了鑒別流程圖，強調了在血流動力學穩定的情況下測量QT間期的重要性。在鑒別診斷之后，要根據各自的特點進行治療。

5 規范抗心律失常藥應用，積極推廣器械治療

如何正確應用抗心律失常藥物并取得最大效益規避風險，永遠是緊急處理的主題。《共識》在總體原則中提出了用藥指導，在幾乎所有的心律失常各論中也都提到了每種藥物的應用指征和用法，并且還提出了一些不應使用的情況。為了便于查找，《共識》將所有抗心律失常藥物及相關藥物納入列表，包括每種藥物的作用特點、適應證、用藥方法及劑量、注意事項和不良反應。我國與國外藥品可得性不盡相同，因此在藥物治療中，《共識》沒有絕對跟隨國外指南推薦，而是結合了我國的具體情況。

胺碘酮是快速心律失常緊急處理中最常用的藥物。該藥物的特點是作用廣譜、適應證多，但起效較慢，用藥須因人、因病而異?！豆沧R》除在列表中給出了胺碘酮的基本信息，在正文中也多次提到其正確應用的方法，特別是在持續單形性室速一節中。由于病情不同，在不同心律失常的治療中，胺碘酮的使用劑量和方法也有所區別。靜脈給予胺碘酮應使用負荷量加維持量的方法。靜脈給予胺碘酮充分發揮藥效需數小時甚至數天，情況因人而異。用藥早期即使室速需反復電復律，也不能說明胺碘酮無效，若患者無不良反應應堅持使用。臨床注意監測靜脈給予胺碘酮的不良反應，避免靜脈推注過快，減少低血壓的發生。使用靜脈給予胺碘酮的第2天起應每日復查患者肝功能，一旦出現明顯肝功能改變，應減量或停藥，并給予保肝治療。

在我國的臨床實踐中，雖然心室顫動的電復律已經普及，但其他心律失常的電復律治療使用率卻不高，過度依賴藥物的現象比較普遍。因此，積極推廣器械治療也是《共識》的任務之一。除了在每一章節有適應證時提到上述治療外，《共識》在第三部分專門安排了“心律失常緊急處理常用技術”，介紹了食管心房調搏術、臨時起搏術和電復律術的適應證以及具體操作步驟，希望如此能夠促進臨床實踐器械治療的使用，提高心律失常緊急救治的成功率。

6 小結

急性心律失?？砂l生于任何年齡、不同場合和臨床各科室。緊急處理急性心律失常不僅涉及心血管或急診?？漆t師，也與各科醫師有關。熟悉緊急搶救流程、規范抗心律失常藥物應用，是每位臨床醫務工作者應該掌握的基本技能。相信《共識》的出臺能幫助更多臨床醫務工作者掌握這一技能，挽救更多生命。

（本文轉載自《中國醫學論壇報》2013年10月10日第39卷39期總第1374期C16版）

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