再次心臟瓣膜置換術55例臨床分析

孫樂波 邵國豐 汪朝陽

再次心臟瓣膜置換術55例臨床分析

孫樂波 邵國豐 汪朝陽

心臟瓣膜置換術后可因各種原因引起人工瓣膜或除原置換瓣膜以外其他瓣膜功能障礙，導致心功能進行性惡化，危及患者生命。再次心臟瓣膜置換術是挽救此類患者生命的唯一治療方法，但其存在很多影響術后效果的不利因素：患者術前心功能和全身狀況較差，組織粘連嚴重，手術操作難度較大，出血危險性高等，術后并發癥也較多，因此病死率較高。我院對55例患者進行了再次人工心臟瓣膜置換術，現將診治經驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院1993-10—2013-06進行再次心臟瓣膜置換術55例患者，占同期換瓣術的2.41%（55/2390）。其中男15例，女40例，年齡17～70（51.0±12.1）歲。本次心臟手術距第一次手術2h～20年，平均（10.8± 8.7）年。術前心胸比率0.54～0.95，NYHA心功能分級Ⅱ級5例，Ⅲ級33例，Ⅳ級17例。其中二尖瓣生物瓣衰敗5例，三尖瓣3例；二尖瓣瓣周漏5例，主動脈瓣4例；主動脈瓣或二尖瓣置換術后再發嚴重器質性三尖瓣關閉不全17例；主動脈瓣機械瓣置換術后機械瓣失功4例，二尖瓣10例；二尖瓣人工瓣膜感染性心內膜炎3例，主動脈瓣3例；主動脈瓣置換術后嚴重溶血性黃疸、血尿1例。55例患者中因心力衰竭進行性加重而行限期手術者3例。

1.2 手術方法 手術在全麻中度低溫體外循環下進行。采用胸部正中胸骨劈開切口35例，采用右胸前外側切口并行循環下行單純三尖瓣手術20例。心肌保護分別采用升主動脈根部或冠狀動脈開口直接灌注，或者加冠狀靜脈竇逆行灌注。35例胸部正中切口患者中，有3例患者因為右心與胸骨緊密粘連，在開胸及分離中右心房破裂出血，壓迫控制出血，緊急行股動脈-股靜脈插管轉流，在并行體外循環下繼續操作。2例術前胸部CT顯示心臟與胸骨間無間隙，估計開胸時可能發生大出血，先作股動脈-股靜脈插管，行股動脈-股靜脈轉流降溫至中～深度低溫后再開胸。1例在劈開胸骨過程中發生主動脈破裂大出血，則在停止循環下完成劈開胸骨。20例行單純三尖瓣手術的患者均采用右胸前外側切口，先行股動脈插管，開胸后上、下腔靜脈分別插入帶球囊引流管，并在并行循環下完成三尖瓣手術。二尖瓣、主動脈瓣換瓣時用間斷褥式帶墊片縫合固定人造瓣膜，三尖瓣成形早期采用Kay或DeVega方法7例。近年來，采用“C”形人工瓣環固定13例，單純三尖瓣置換再次手術采用常溫體外循環不停跳原位置換術，我們大多選用生物瓣13例。2例患者術前因傳導阻滯已經安裝了永久起搏器，在再次三尖瓣置換時將起搏導線固定于人工瓣環與三尖瓣環之間。

2 結果

本組患者手術后早期死亡3例（5.5%），其中多臟器功能衰竭1例，突發室性心律失常1例，重度低心排血量1例。術后早期并發癥10例（18.18%），其中切口感染3例，三度房室傳導阻滯2例，二次開胸止血者5例。術后呼吸機支持16h～2周，胸腔引流量200～1 800 ml。本組52例患者康復出院（94.5%），根據患者術后半年的復查資料，心功能恢復至Ⅰ級27例，Ⅱ級23例，Ⅲ級2例。

3 討論

再次心臟瓣膜置換的手術時機：再換瓣手術可分為急診、限期及擇期手術。人工機械瓣功能障礙如腱索卡瓣、血栓形成、生物瓣急性撕裂等情況無論發生在術后早期與晚期，一經確診，均須急診手術。生物瓣衰敗、機械瓣置換術后心內膜過度增生干擾瓣閥活動，其他部位瓣膜再發病變，以及合并感染性心內膜炎，藥物控制不佳者，該類患者其病情進展過程是漸進性的，早期癥狀一般較輕，發病過程也比較緩慢，加上患者對再次手術的恐懼，往往會延誤手術時機。這類患者應在心功能尚未明顯惡化前限期手術。

再次換瓣手術的技術難點在于粘連游離、術野顯露和心肌保護。我們的體會是：（1）術前評估非常重要，對于第一次心內直視手術曾為胸骨正中切口，術前宜均作胸部CT檢查以了解心臟大血管與胸骨之間有無間隙及粘連程度，如術前發現粘連緊密，考慮胸骨劈開或游離心包腔時可能大出血，則先作腹股溝切口游離出股動脈和靜脈再做正中開胸游離心包腔，如發生心臟大血管破裂，立即停止分離，按壓出血處，甚至暫時封閉皮膚切口控制出血，同時立刻股動、靜脈插管轉流并回收血液后再入胸操作[1]。本組有2例患者需行主動脈瓣再次置換，術前發現升主動脈呈瘤樣擴張，并與胸骨粘連緊密，術前考慮二次劈開胸骨時損傷升主動脈的風險，遂在開胸前股動、靜脈插管轉流適當降壓，減少主動脈張力，并在全身降溫至25℃左右，保護大腦等臟器下壁開胸前，在劈開胸骨過程中如出現主動脈破裂大出血，要立刻改為暫停體外循環，頭部置冰帽、頭低位完成劈開胸骨、初步分離粘連、在破口遠端阻斷升主動脈并恢復流量，再進行后續心內操作。（2）正中切口顯露較好，先用搖擺鋸將胸骨外板鋸開，然后用剪刀自劍突向上逐步邊游離胸骨后邊分離胸骨內板，然后銳性游離劍突下、下腔套帶處的部分膈面和胸骨后黏連組織。在這些部位未作一定程度的游離松解前，避免使用胸骨撐開器，以免造成心肌撕裂。（3）在游離心包腔時，右心房處粘連往往最為緊密，游離時特別容易導致心房破裂出血，可考慮切開右側縱隔胸膜，經心包外游離上、下腔靜脈，一般不去勉強分離該部位的粘連。主動脈瓣置換時盡量少游離；二尖瓣置換時，為獲得較好的顯露并有利于排氣應盡量多游離心尖部位，使心尖下沉處于原發低的位置。（4）如僅作單純行三尖瓣置換術，可采取右胸前外側切口：先行股動脈插管，開胸后上下腔靜脈插入帶球囊引流管，并在并行循環下完成三尖瓣手術，避免因胸骨劈開及游離上下腔靜脈及升主動脈而帶來的出血風險。（5）如心包內無法放置除顫電極板，可將一體外除顫電極置于左肩胛區、另一電極板置于心前區除顫。（6）為防止術中出血，對進行華法林抗凝治療者除急診手術外，本組病例均于術前1周停用華法林，改用低分子量肝素抗凝。術中止血除了關胸時的仔細和耐心外，體外循環預充液中加用止血芳酸、必要時應用血小板、止血生物膠、止血紗布及止血藥物等，急診手術，則可用靜脈注射維生素K120mg后進行手術[2]。

對于再次二尖瓣置換時顯露差，瓣膜縫合也困難，縫合部位可能鈣化。切除原來人工瓣膜時，一般保留原人工瓣縫環的心肌側不予切除，以避免造成自身瓣環或心肌的破損，重新縫合時要確實可靠。對于先前做過主動脈瓣置換者，再次行二尖瓣手術時其前瓣環的顯露可能相當困難，采用對前瓣瓣葉側邊切除邊縫合的方法，有助于顯露與縫合。

國內瓣膜手術已廣泛開展，因各種原因需再次換瓣的病例數亦增多，但再次與多次換瓣的手術病死率仍然較高。國內曾有報道為12.27%～42.86%[3]，國外曾有報道為4%～44%[4-5]。本組手術病死率為5.5%。我們也認為再次換瓣術是難度較大、病死率較高，掌握好手術時機，改進外科技巧，做好圍術期的處理.成功率是可以提高的。

[1] 程海峰,酈志軍,陳如坤．手術中心臟大血管破裂出血的緊急處理[J]．中華急診醫學雜志,2008,17（1）:82-84．

[2]陳如坤．人造心臟瓣膜置換術后的抗凝處理[J]．第二軍醫大學學報, 1989,10(3):26．

[3]劉永民,胡盛壽,吳信．人工心臟瓣膜再次或多次置換術333例分析[J]．中華胸心血管外科雜志,2002,18(1):42-43．

[4]Husebye D G,Pluth J R,Piehlerm,et al．Reoperation Oil prosthetic heartvalve:all analysis ofthefactorsin 552 patients[J]．J Thorac-Cardiovasc sung,1983,86(4):543-552．

[5]Alaka K,Okada M,Yamashita C,et al．Valvular heart disease．A comparative study of results after primary operation,reoperation, and after multiple reoperation[J]．Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 1999,47(8):377-382．

2012-11-15）

（本文編輯：楊麗）

315041 寧波市醫療中心李惠利醫院心胸外科