外傷性降主動脈破裂的腔內修復治療

史信寶 邵國豐 孫樂波 周青云 石活順

外傷性降主動脈破裂的腔內修復治療

史信寶 邵國豐 孫樂波 周青云 石活順

外傷性降主動脈破裂病死率極高，院前病死率達80%，近年來發病率仍在增高。假性動脈瘤形成者及B型夾層者仍有搶救成功的機會。現對我科收治的外傷性降主動脈破裂12例作一報道分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004-04—2012-06我院收治12例外傷性降主動脈破裂患者，男7例，女5例，年齡18～80歲。其中假性動脈瘤形成者10例、B型夾層形成者2例。車禍傷8例，高處跌傷4例。合并多發肋骨骨折4例，合并股骨骨折3例，合并骨盆骨折2例，合并右鎖骨骨折、乳突骨折各1例。1例傷后因左腎破裂致腹腔內出血在外院行左腎摘除手術，當時漏診外傷性主動脈夾層，術后因腰背部疼痛持續不能緩解，經增強CT檢查發現B型夾層轉來本院，因其剩右腎為主動脈假腔供血，未作腔內修復手術，進行保守治療。1例傷前因多囊腎致慢性腎功能衰竭，一直透析維持。1例因主動脈弓小彎側破裂，巨大假性動脈瘤形成，在外院保守治療1個半月，縱隔血腫進行性增大轉來本院，因食管受壓穿孔并發上消化道大出血，被迫急行主動脈腔內修復術。11例經胸部增強CT掃描主動脈三維成像（CTA）明確主動脈破裂假性動脈瘤形成或并發B型夾層；早期1例外傷性降主動脈假性動脈瘤,術前經DSA主動脈造影明確診斷。

1.2 方法 10例患者采用微創的覆膜支架腔內修復術。手術在DSA室進行，患者全麻，仰臥，經腹股溝小切口游離股動脈，穿刺置入5F造影導管行主動脈造影明確破裂口位置。然后置入超硬導絲，將覆膜支架導入系統沿導絲經股動脈導入主動脈弓降部，控制性降壓，使收縮壓降到80～90mmHg，釋放覆膜支架，封閉主動脈破口。選用直型移植物，移植物兩端外徑超出相應位置主動脈真腔內徑的15%。2例主動脈破口位于左頸總動脈開口對側小彎側，采用覆膜支架頂部開窗技術，保持無名動脈及左頸部動脈通暢，同時封閉主動脈小彎側破口及左鎖骨下動脈開口。支架釋放完成后再行主動脈造影證實覆膜支架位置好，無內漏。其中1例患者采用覆膜支架腔內修復術中因導絲無法通過降主動脈破裂部位至主動脈弓部，轉為開胸手術。在深低溫停循環下見主動脈峽部斷裂成3段，周圍形成假性動脈瘤，于是行弓降部主動脈人工血管替換術。

2 結果

10例行降主動脈覆膜支架腔內修復術患者，均置入1個覆膜移植物，手術過程順利，無死亡，未發生內漏、截癱，無鎖骨下動脈竊血綜合征及其它與手術相關的并發癥。平均術后1周出院或轉骨科繼續治療。1例開胸患者行弓降部主動脈人工血管替換者，術后2周出院。術后3～6個月對此11例患者進行CT血管成像隨訪,縱隔血腫均消失，移植物通暢，無移位，無內漏。

3 討論

外傷性降主動脈破裂、假性動脈瘤傳統的治療方法是開胸手術、人工血管置換術，但因假性動脈瘤多在縱隔內形成血腫，瘤體周圍粘連嚴重，手術操作困難。術中要阻斷降主動脈，術后可能出現截癱，手術病死率和并發癥發生率較高。近十幾年覆膜支架腔內修復術，由于其創傷小、術后并發癥少，已成為降主動脈病變首選的手術方法[1-3]。近年來國內也有較多報道腔內修復術應用于外傷性主動脈破裂[4-5]。

筆者認為，外傷性假性動脈瘤是腔內修復的最佳適應證，這是因為外傷性假性動脈瘤的破口都較為局限，且上下均為正常的主動脈，為帶膜支架提供了很好的固定區。外傷性降主動脈假性動脈瘤，其病理改變有別于夾層動脈瘤，病變范圍較短，可選用較短的帶膜支架，以堵住破口為原則，選用盡可能短的帶膜支架，盡量減少對脊髓血供的影響，避免截癱。覆膜支架腔內修復術治療假性動脈瘤，其瘺口最好選擇距左鎖骨下動脈開口1.5cm以上處，但外傷性假性動脈瘤破裂口常位于峽部,可能距左鎖骨下動脈開口較近。筆者認為，瘺口距左鎖骨下動脈開口距離過近，并不是腔內修復術的絕對禁忌，可以部分或全部堵閉左鎖骨下動脈開口，裸支架部分位于左頸總動脈開口，只要不影響左頸總動脈血流即可。絕大部分患者通過側支循環，不會出現左上肢缺血表現，本組有2例采用此方法。若患者術后出現明顯左上肢缺血表現,則可行左頸總動脈至左鎖骨下動脈旁路移植術[2]。如果破口位于主動脈弓小彎側或破口位置距左頸總動脈開口不足1.5cm，可采用近端錨定點向左側移至無名動脈開口右側，裸支架部分固定于無名動脈開口，但覆膜支架大彎側人工開窗，避免影響左頸總動脈血供，本組有1例采用此方法；或術前先行右-左頸總動脈人工血管旁路移植術，同時堵閉左頸總動脈開口。另1例主動脈弓部巨大假性動脈瘤并發食管穿孔大出血者，因無時機先行De-branching手術，采用覆膜支架頂端大彎側開大窗，裸支架定位于無名動脈開口近心端，隔絕整個主動脈弓部，但保持無名動脈及左頸總動脈開口通暢。

外傷性主動脈破裂快速明確診斷，對傷者極為重要。目前主動脈病變主要的診斷方法有胸部增強CT掃描、胸部MRI檢查及DSA主動脈造影。CTA能清晰顯示主動脈破裂口部位、大小、假性動脈瘤范圍及近遠端主動脈情況，診斷價值及對手術的幫助價值最大，術前應常規檢查。MRI對主動脈病變診斷價值大，但它不適用于危重的外傷性主動脈破裂患者。DSA主動脈造影能明確診斷，但由于其有創性，術前不常規做，術中常規主動脈造影。

對于有胸部外傷史，X線胸片有縱隔增寬表現者，應常規行CTA檢查，以明確是否有主動脈破裂。但外傷性主動脈破裂者往往為嚴重復合傷患者，常因嚴重顱腦外傷或失血性休克掩蓋了主動脈破裂表現，應引起急診科醫師的高度警惕，對于高處墜落傷或交通事故減速傷患者，應想到主動脈破裂可能，應行CTA檢查明確是否有主動脈破裂。

外傷致主動脈破裂形成B型夾層多見于老年患者，本組發生2例均為老年交通事故受傷者，且有高血壓史，可能與其本身動脈老化有一定關系。其腔內修復治療與一般B型夾層腔內修復無區別。

根據11例患者術后隨訪，覆膜支架腔內修復術與傳統開胸主動脈人工血管替換術近中期效果均良好，但覆膜支架腔內修復術大大簡化了主動脈破裂的治療，創傷小，恢復快，對于部分患者特別是無法耐受傳統手術的高危患者來說，覆膜支架腔內修復術是一種更安全有效的選擇[4-7]。本組1例80歲高齡患者及1例慢性腎衰竭透析患者，均安全度過圍手術期。但此手術具有費用高,需要反復緊密隨訪，內漏的處理比較棘手等缺點，其遠期效果尚待觀察，需要嚴格把握其適應證，腔內修復失敗者仍需進行傳統開胸人工血管替換術。

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2012-11-13）

（本文編輯：楊麗）

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