皮膚軟組織擴張法全耳再造二期手術的術后觀察和護理

劉露

全耳再造是針對耳部輪廓先天不足，或缺少外耳等情況進行的手術修整。“二期”耳郭再造，即在術中取自體肋軟骨，按健側耳形態雕刻軟骨支架進行，再利用耳部擴張的皮膚薄而增大面積的特點，提供了良好的再造耳皮瓣作為耳郭皮膚完成耳郭再造。使再造耳具有耳甲腔明顯，立體感強，形態逼真的耳郭外形。生理上，3歲幼兒的耳郭已達成人的85%，10歲以后耳郭寬度幾乎不再生長，5～10歲間的兒童耳郭的長度僅比成年人小數毫米，在此期間進行耳郭再造，成年時雙耳不會明顯不對稱［1］。身體先天性缺陷不僅給患者造成一定的生理功能障礙，也給患者造成精神痛苦，因此，手術應越早越好，至少應在學齡前。術后如何對這些患者的病情變化經行嚴密觀察，并采取針對性的護理措施，使患者安全度過二期手術恢復期，取得良好的預后效果，是值得關注和探討的問題。鄭州大學第五附屬醫院自2008年4月～2010年12月共收治此類患者57例，現將護理經過報告如下。

1 臨床資料

本組57例患者中男性38例，女性19例，年齡5～21歲，平均15年齡，右側40例，左側16例，雙側者1例，均為先天性小耳畸形，并有不同程度的殘耳組織存在。

2 病情觀察

2.1 全麻未醒，按全麻術后常規護理。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識情況，每15～30 min巡視患者一次，并認真做好護理記錄。全麻清醒后與患者溝通手術情況，告知其手術已成功完成，使其放心，安心配合治療與護理。

2.2 密切觀察耳部傷口敷料有無異味以及滲出物情況。判斷是否有活動性出血，評估出血性質、量、以及顏色，不可輕易打開敷料，以免影響再造耳的塑性。

2.3 密觀察患者是否有呼吸困難、發紺、煩躁不安等情況，判斷有無氣胸的發生。彈力腹帶持續加壓包扎胸部肋骨供區，避免血腫的發生。

3 護理措施

3.1 一般護理 加強基礎護理，并為患者提供舒適安全的環境，增加舒適感。術后囑患者忌食辛辣刺激性食物，應進食營養豐富，高蛋白以及富含維生素及粗纖維的食物。為減少面部肌肉過度運動而牽扯手術部位，應盡量減少大聲說話，給予半流質飲食。鼓勵患者身體狀況允許時，可早期下床活動，促進康復和適應。一切治療活動都要注意動作輕柔，避免影響患者休息。

3.2 負壓引流的護理 麻醉清醒后取鍵側半臥位，以利引流。術后耳支架低位處放置引流，以≤5 kPa的低負壓持續吸引7～10 d，必須保持負壓引流通暢，術后妥善固定引流管，防止扭曲，受壓及脫出［2］。一般手術當晚引流液以血性為主，以后逐漸減少，至僅為滲液。

3.3 疼痛的護理 術后患者感覺疼痛較劇烈，尤其是胸部疼痛比較明顯。首先確認傷口包扎松緊是否合適，壓迫要確切。其次指導患者加強營養，注意保暖，避免感冒，教會患者學會全身放松的方法，下床活動或者咳嗽時，協助按壓傷口處，可減輕疼痛感。

3.4 傷口的護理 遵醫囑給予常規應用抗生素，預防傷口感染。術后負壓引流管7 d左右后拔除，第7～9天分次拆除胸部縫線，第10天去除頭部敷料，視情況間斷拆除再造耳及耳后術區縫線，拆后仍需包扎，包扎時注意耳后溝處用紗布填塞。術后2周可去除全部敷料，拆完術區縫線。所有操作均無菌技術操作。

3.5 健康教育 再造耳感覺不敏感，教育患者加強自我保護意識，防止凍傷，燙傷，撞傷。保持局部清潔，要經常清潔耳郭內比較深的地方。教會患者正確放置和佩戴耳罩的方法。再造耳和健側耳對比還是比較硬，抗壓等能力不是特別好，不能像健側一樣折疊過來，告知患者可以使用軟一點的枕頭，建議患者堅持健側臥位，半年內避免過度壓迫再造耳。待恢復好了以后方可正常生活。

3.6 心理護理 此類患者中絕大多數患者為青少年，為掩蓋缺陷常蓄長發或戴帽子，多數患者流露出不同程度的自卑、壓抑、內向、孤僻等不健康的心理狀態。隨著年齡增長，患者對耳郭畸形的意識日益增強，使得自我否定意識也日益增強。患者的父母面對患者有較強的自責心理，所以在生活中對患者過分溺愛，患者比較專橫頑皮。護理人員應詳細了解患者的心理狀態，入院后在與其心理交流和親切交談中，對患者所暴露的各種心態及行為應視為一種人之常情，患者期望得到醫護人員的同情與理解。因此，護理人員在工作中要特別注意自己的語言和形象，避免傷害患者的自尊心，努力與他們建立起一種和諧、信任、友情的護患關系，將有關疾病知識和手術信息盡肯能全面的提供給患者及其家屬，耐心解答其有關病情，治療方法，預后，醫療費用等各種疑問，鼓勵家屬參與治療、護理過程，使患者能積極主動地配合治療。

4 全耳再造常見并發癥的預防

4.1 感染 移植的軟骨感染是最嚴重的并發癥。由于潛行分離皮下層時，損傷血管未及時發現并予以處理，或腔內血性滲出未能得到充分引流而致。如出血不及時排除，易引起感染。一旦發生，幾乎沒有治愈的可能，最終結果是手術失敗，移植的軟骨液化，排出。預防方法是術中積極止血，術后放置負壓引流，在耳郭上打油紗釘時注意不留死腔。如發生血腫，應及時配合醫生處理，以免造成嚴重后果。

4.2 軟骨支架裸露 一般是由于皮膚張力過大，使包裹其前面的皮瓣血供欠佳出現壞死或者后面的皮片部分壞死所致，常見于耳輪緣處。處理方法是如米粒狀裸露軟骨面積小可以換藥，待其自愈;如軟骨外露面積較大，需根據壞死程度，做表皮植皮修復術。

4.3 氣胸 在切取肋軟骨操作中，偶有氣胸發生。多因術中操作不夠謹慎，肋軟骨表面骨膜分離不充分，軟骨取下時，撕破胸腔。一旦發生，應立即給氧，密切觀察患者呼吸情況，配合醫生做緊急處理，處理方法是縫合胸膜，當患者呼吸情況仍不能緩解時，判斷是否有交通性氣胸，此時需配合醫生給予患者胸腔閉式引流。

4.4 瘢痕 確保皮瓣一期愈合，術后抗瘢痕治療，為三期修復手術做準備。預防措施，術后避免強陽光直接照射，局部保持清潔，配合醫生使用抗瘢痕藥物，或激光抗瘢痕治療，避免局部使用類固醇激素。

4.5 再造耳色沉和毛發 再造耳一般隨術后時間的延長而輪廓更為清晰，耳甲壁軟骨液能預防由于皮片收縮引起的耳顱溝變淺。血運良好，無并發癥的再造耳的自體肋軟骨的吸收率輕微，一般不會影響其外觀［3］。但會出現再造耳色素沉著和耳輪緣生長頭發，影響患側美觀。目前建議患者在術后6個月之后，待術區恢復穩定，可經行彩光或激光脫毛療程治療。目前在本院接受該治療的患者，均對治療后效果感到非常滿意。

5 護理體會

隨著時代的發展，人們對自身美的要求也越來越高，耳郭再造是整形外科常見而又難度較大的手術，該手術不僅僅是為了改善患者外觀上的需要，更是減除患者心理發育障礙的需要。這就要求醫務人員向患者詳細講解手術的有關知識，做好周全的術后護理，嚴密觀察患者的各種癥狀與體征，積極采取有效的護理預防措施，避免術后各種并發癥的發生，使手術取得令人滿意的效果。

［1］王煒.整形外科學.杭州:浙江科學技術出版社，2007:1067-1068.

［2］梁英，劉曉燕.美容整形外科護理.北京:化學工業出版社，2007:178.

［3］劉文閣.實用美容整形外科手術學.北京:學苑出版社，2005:410.