從《溫病條辨》看吳鞠通變通應用傷寒經方

高恩宇，馬伯艷，劉春紅，劉德柱，張福利

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

《溫病條辨》為清代醫家吳鞠通所著，該書系統論述了四時溫病的辨證論治，并在葉天士“衛氣營血”辨證理論的基礎上又創造性地提出了“三焦”辨證理論體系，從而形成了以“衛氣營血”和“三焦”為核心的溫病辨證論治體系。這一體系的建立標志著溫病學已經走向成熟，自此形成了一門新的獨立學科［1］。

“三焦”辨證理論的完善是溫病學辨證論治體系的重要突破，而其精妙之處不只此一，細心品讀，當收獲甚豐。

吳氏在診病中常用到傷寒經方，但又不拘泥于仲景之方。吳氏以傷寒之方為基礎，結合溫熱性疾病的癥候特征，改傷寒經方為其所用，機法圓活，融會貫通。正所謂“以仲景為依歸，變化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不離乎法之中，非有得于仲景之深者不能”(《溫病條辨》序三)，現將吳鞠通變通應用傷寒經方規律總結如下。

1 承氣法的應用

此法為吳鞠通根據《傷寒論》記載的承氣類方劑，針對陽明腑實證基礎之上出現的各類癥候，經加減化裁創立的五承氣湯方。

《溫病條辨》卷二中焦篇第十七條:陽明溫病，下之不通，其證有五:應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之。邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之［2］。此為吳鞠通創立的五承氣湯方，其中，新加黃龍湯為吳鞠通根據陶節庵《傷寒六書》加減變化而成，其余四承氣湯為根據仲景方化裁而成。其宣白承氣湯為肺經痰熱壅阻，腸腑熱結不通之肺腸并病證而設;導赤承氣湯為熱結腸腑，小腸熱盛者而設;牛黃承氣湯為熱入心包兼陽明腑實證而設;增液承氣湯為陽明腑實，熱結液虧者而設。以上四承氣湯方其共同病證皆為陽明腑實，而兼夾癥候各有所異，故吳鞠通取傷寒方大黃攻下，針對兼夾癥候各有所施，將傷寒承氣法變通應用，可謂師古而不泥古。除以上四承氣湯外，吳鞠通亦將《傷寒論》中的桃核承氣湯去辛溫之桂枝、甘緩之甘草，加牡丹皮、芍藥、當歸而成桃仁承氣湯。二方同為蓄血證而設，桃核承氣湯為太陽之表寒不解，入里化熱，與血結于下焦，而桃仁承氣湯證為外感溫熱病邪，熱毒內陷而成熱與血結證。一病起于寒，一病起于溫，故后方減溫熱藥，加涼血散血之品。

2 消痞法的應用

此法為吳鞠通以《傷寒論》治療痞證所用瀉心湯為基礎方，根據濕熱成痞特征，加減變化而成瀉心湯類方。

《溫病條辨》卷二中焦篇第三十九條:陽明暑溫，脈滑數，不食，不饑，不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加枳實、杏仁主之。第六十四條:陽明濕溫，嘔而不渴者，小半夏加茯苓湯主之;嘔甚而痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加枳實、生姜主之。卷三下焦篇第七十五條:噤口痢，左脈細數，右手脈弦，干嘔腹痛，里急后重，積下不爽，加減瀉心湯主之。此為吳鞠通創立的三瀉心湯類方。其根據《傷寒論》所用的瀉心湯方變化而成?！秱摗匪脼a心湯為誤下后損傷脾胃之氣，邪熱內陷，致寒熱錯雜于中，氣機升降失職，故用瀉心湯和中降逆消痞。而《溫病條辨》之瀉心湯類方為濕熱互結阻中焦氣分而成痞證，兩者都因氣機不通而成痞證，但病因各異，故吳鞠通以瀉心湯為基礎方，去人參、大棗、甘草等守中之品，根據濕熱中阻的癥候特征加減化裁，同中有異，又同中求異，亦奏良效。

3 和解法的應用

此法系吳鞠通以《傷寒論》少陽證小柴胡湯為基礎方，經化裁而成加減小柴胡湯。

《溫病條辨》卷二中焦篇第九六條:瘧邪熱氣，內陷變痢，久延時日，脾胃氣衰，面浮腹膨，里急肛墜，中虛伏邪，加減小柴胡湯主之。吳鞠通言“瘧邪在經者多，較之痢邪在臟腑者淺，痢則深于瘧矣?！眱认葑兞?，由淺入深，故“提而使之出也”。吳氏基于仲景的少陽證以和解法，用小柴胡湯方中柴胡與黃芩兩藥和其表解其里，使在表之邪從外而去，在里之邪從內而清，又減半夏、甘草、生姜、大棗，加谷芽、山楂去胃腑之滯，宣補胃陽，又恐瘧邪熱氣入營入血，故加牡丹皮、當歸、白芍內護營血，防生他變。此瘧邪為溫熱性邪氣，吳鞠通在仲景方基礎上，加涼血散血之品截斷溫熱瘧邪入營入血之勢。

4 清熱滋陰法的應用

吳鞠通依《傷寒論》黃連阿膠湯創制了加減黃連阿膠湯與連梅湯，其組方以黃連阿膠湯為基礎，參照病證主次化裁而成。

《溫病條辨》卷二中焦篇第九七條:春溫內陷，下痢，最易厥脫，加減黃連阿膠湯主之。此方去仲景方中交通心腎之雞子黃，加入生地與炙甘草。春溫內陷，熱必傷陰，故以救陰為主。方中以黃芩從黃連清熱堅陰，以生地黃、白芍從阿膠育陰，炙甘草調和諸藥。

《溫病條辨》卷三下焦篇第三十六條:暑邪深入少陰消渴者，連梅湯主之;入厥陰麻痹者，連梅湯主之;心熱，煩躁神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯。本方由《傷寒論》黃連阿膠湯去黃芩、芍藥、雞子黃加烏梅、生地黃、麥門冬而成。其病證較黃連阿膠湯之陰虛火旺，心腎不交，更偏于陰液耗傷，故加大滋陰藥的比例，烏梅與生地黃、麥門冬相合酸甘化陰，以復陰液。

5 治痢法的應用

此法為吳鞠通根據白頭翁湯創制的加味白頭翁湯?！稖夭l辨》卷二中焦篇第九九條:內虛下陷，熱利下重，腹痛，脈左小右大，加味白頭翁湯主之。此方為吳鞠通在白頭翁湯基礎上加入白芍二錢與黃芩三錢而成。吳鞠通論此條文時闡述此證為內虛濕熱下陷而成，“脈右大者，邪從上中而來;左小者，下焦受邪”，而仲景列白頭翁湯為治熱注下焦之證。吳鞠通根據三焦辨證理論，點明了邪從中上焦而發，故加入黃芩以清中上焦之熱;白芍去除惡血，生新血，且能調血中之氣，為治療血分之藥。從此條文可以看出，吳鞠通對三焦辨證論治的深熟及知致病之由，以經方為依據，靈活運用。

6 復脈法的應用

此法為吳鞠通以仲景炙甘草湯為基礎方，經加減而成加減復脈湯?！稖夭l辨》卷三下焦篇第一條:“風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實者，仍可下之;脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復脈湯主之。”此為溫病后期真陰虧損之證。其脈虛大為真陰損傷，脈道不充，故去仲景方中參、姜、桂、棗之補陽藥，加白芍復陰之品。雖同為復脈，但吳鞠通所創加減復脈湯為真陰虧損證而設，復脈為復其津液，而仲景之復脈湯為寒邪傷陽后陽虛鼓動無力而現脈結代，心動悸，故以參、桂、姜、棗補陽以復脈中之陽，故雖同為復脈，但一復脈中之陰一復脈中之陽，陰陽不同用方有異，乃“用古法而不拘用古方，醫者之化裁也?！眳蔷贤ㄒ兰訙p復脈湯，針對陰傷太甚，陰陽有脫離之象者，去麻仁，加生龍骨四錢、生牡蠣八錢而成救逆湯方;針對服救陰之藥滑潤而成大便溏者，以加減復脈湯去麻仁，加牡蠣一兩而成一甲復脈湯;如津液干涸而見手指但覺蠕動者，于加減復脈湯中加生牡蠣五錢，生鱉甲八錢而成二甲復脈湯;如下焦真陰將盡，水不濟火，心之體欲失而成心中憺憺大動者，故以二甲復脈湯內納生龜板一兩鎮腎氣、補任脈、通陰維而止心痛。

綜上所述，吳鞠通變通應用傷寒方之理在寒溫有別，溫熱之邪與濕熱之邪為致病因素，故法當清溫熱除濕熱補陰津，方藥配伍以仲景方為基礎，去溫熱甘緩藥，加清熱除濕育陰涼血之品，將傷寒方加以改進而為其所用。此外，從《溫病條辨》可以看到正是吳鞠通對《傷寒雜病論》的透徹研究及對仲景思想的深刻理解，才能將仲景之方嫻熟地變化應用，其遵古而不泥古，繼承又有創新，實為后世醫家之楷模。

［1］ 楊進．溫病學［M］．北京:人民衛生出版社，2003:6．

［2］ 吳鞠通．溫病條辨［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2011:62．