周常昆主任醫師辨聲治咳經驗

錢銳，王清，楊文榮

(1．云南省中醫醫院，云南 昆明 650021;2．云南中醫學院，云南 昆明 650021)

咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響，是臨床常見疾病之一。周常昆(曾用名:周嫦昆)主任醫師是全國第五批老中醫藥師帶徒指導老師，從醫40余載，在治療咳嗽方面臨床效驗俱豐，臨證尤重視辨識咳聲，認為“肺為氣出發聲之源”，邪擾氣機，肺失宣肅，肺氣上逆，撞鐘而鳴，所以咳嗽是一種有聲的臨床疾病。既然氣動有聲，必會因人而異，臨證所聞則聲聲不同，故聞咳可知其內，辨聲可助治咳。筆者跟師臨診多見效驗，現將吾師聞聲治咳之經驗擷英如下。

1 連咳不止，咳聲攣急，多為肝火，善用密蒙花、僵蠶、牡丹皮

臨床常常聽到攣急性咳聲，音亮少痰，易為外界刺激引發，連咳不止，多伴口苦咽癢、舌尖紅、脈弦滑等癥。導師認為，肝為風木之臟，體陰而用陽，其性剛強，喜條達而惡抑郁，常因疏泄無權而致氣郁化火生風，風火上逆侮肺，導致肺氣不降而咳。風“動而不居”，其性動搖;火“傷津劫陰”，常致筋脈攣急，故連咳不止，咳聲攣急，多為肝火犯肺所致。導師在臨床中善以密蒙花、僵蠶、牡丹皮合用治療此類咳嗽。

密蒙花味甘性微寒。王好古指出其能“入肝經，潤肝燥”。導師家學淵源，認為此藥雖為明目退翳專藥，因其能清肝火，然其氣香性浮，亦能上達于肺［1］，肝火犯肺咳嗽用之療效顯著。僵蠶同入肝、肺二經，味咸辛性微寒，辛能散風，寒以泄熱，還能清散肝肺二經郁火。對于具有風性特點的痙攣性咳嗽用之確有解痙作用。牡丹皮味苦辛性微寒，歸心、肝、腎、肺經。常以涼血活血為用。但導師認為本品辛能潤肝、肺之燥，寒能清肝肺之伏火，亦能行血熄風，對于痙攣性嗆咳有“治風先治血”之妙。三藥合用，共奏清泄肝熱，降火肅肺之功，肝火得消，肺氣自降，咳嗽即止。

2 咳嗽鼻塞，咳聲緊悶，多為風寒，善用荊芥、防風、紫蘇

臨床常可聽到咳嗽之聲緊悶聲重，鼻塞流涕，伴惡寒身緊，苔薄白脈浮等癥。導師認為，風寒之邪侵襲是導致咳嗽的最主要原因，寒邪的致病特點為“寒性凝滯”、“寒性收引”，“凝滯”即凝閉不通之意，“收引”即收縮牽引之意，故風寒襲肺，易使肺氣收斂壅塞不得宣通，肺竅不利，可見咳聲緊悶不揚、鼻塞流涕的特點。戴元禮辨咳時亦說:“風寒者，鼻塞聲重惡寒者是也。”

用藥上，導師認為荊芥、防風皆辛微溫不燥，藥性較為緩和，同屬發汗解表之品。防風祛風力強，正如《藥類法象》所說:“治風通用。瀉肺實，散頭目中滯氣，除上焦風邪。”荊芥藥性更為平和，寒熱均可使用。兩者作用近似，常配伍使用。祛風散寒而不傷津液。紫蘇辛溫入肺脾經，芳香氣烈，《本草匯言》指出:“紫蘇，散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結氣，化痰氣，乃治氣之神藥也。”導師則認為紫蘇散寒力強，偏入氣分，又能理氣寬中化痰，對風寒導致的悶塞不通具有很好的疏利氣機之效。三藥合用，疏風散寒，表證得解，肺氣得宣，咳嗽自止。

3 咳嗽痰多，咳聲重濁，多為痰濕，善用炙遠志、法半夏、焦神曲

臨床常見咯痰多咳嗽少，咳聲重濁，伴有形體偏胖，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈滑等癥。導師認為，外感寒濕或脾虛濕盛均可導致痰濕上干肺系，濕性重濁黏膩，痰多稠厚，阻塞氣道，壅遏肺氣導致咳嗽。故咳嗽聲音沉悶重濁不清，咳嗽痰多，痰出咳減。正如《雜病源流犀燭》所論述的:“痰嗽，嗽動便有痰聲，痰出即嗽止也。”

炙遠志苦辛微溫，歸心腎肺經，功擅安神益智，其化痰止咳的作用常被忽視。《醫學衷中參西錄》有言:“遠志，其酸也能翕，其辛也能辟，故其性善理肺，能使肺葉之翕辟純任自然，而肺中之呼吸于以調，痰涎于以化，即咳嗽于以止矣。若以甘草輔之，誠為養肺要藥。”導師認為炙遠志苦溫燥濕，祛痰利竅，化痰止咳的作用顯著，法半夏辛溫燥散，消痰止嘔，去胸中痰滿，為治濕痰咳嗽之要藥。焦神曲功擅消食，健脾和中，解表化痰，下氣消積。三藥各有特點，從不同角度解決痰濕為患，使脾胃健運，濕邪得解，臨床常常用之。

4 咳短急促，咳聲清亮，多為燥熱，善用黃芩、連翹、南沙參

臨床常常聽到短促咳嗽，聲音清亮干脆，伴口干咽痛，無痰或少痰，舌尖紅，干而少津，脈小數等癥。《明醫指掌》所云:“夫肺居至高之上，主持諸氣，屬金而畏火者也。”熱邪壅滯肺金，則肺氣不利，清肅無權，宣降失職，而致咳嗽。導師認為無論是熱邪傷津而生燥，還是風燥水寒的云南地域特點導致燥邪傷肺化熱，燥和熱在熱邪導致的咳嗽中往往兼而有之，常常同時犯肺作祟。陽熱亢盛，機能亢進，故咳嗽聲短急促，燥熱傷陰，津虧痰少故咳聲清亮。

用藥上，導師認為黃芩苦寒，泄火解毒，善清一切上焦之熱，李杲論其“味苦而薄，故能泄肺火而解肌熱”。連翹味苦性平，入心、肺兩經，既能清肺散風熱，又能清心火。因金惟畏火，而心肺同處上焦，故清肺熱時兼清心火臨床確有必要。南沙參具有養陰清熱、潤肺生津之功效，兼能化痰。與黃芩、連翹合用，佐制二藥苦燥之性使燥熱得清，咳嗽痊愈而陰津不傷。

5 咳嗽音喑，咳聲嘶啞，多為肺閉，善用麻黃、細辛、桔梗

臨床亦可見到急性咳聲嘶啞或失音。導師認為，此病機為“金實不鳴”，多由外感引起。肺主氣，上通咽喉，共為聲音之門戶，風寒侵襲或者風熱閉阻，導致肺氣郁閉，肺失宣達，邪閉喉竅，會厭開合不利而致此證。臨床中導師在辨證論治的基礎之上，善以麻黃、細辛、桔梗等藥治療此類咳嗽。

麻黃辛溫重劑，開宣肺氣效果尤佳。細辛味極辛，解表散寒兼能通竅，《別錄》謂其“溫中下氣，破痰開胸中”。桔梗苦辛平，能開宣肺氣，化痰利咽，主要用于痰濁凝滯肺氣郁閉之證。導師指出:臨床所見肺氣郁閉雖多由風寒束肺所致，但咳聲嘶啞或失音的病理基礎包括了“金實不鳴”和“金破不鳴”，臨床極易混淆，需先辨虛實，后辨寒熱，正如《景岳全書》中:“咳嗽聲啞者，以肺本屬金，蓋金實不鳴，金破亦不鳴。金實者，以肺中有邪，非寒邪，即火邪。”開宣肺氣必用麻黃等藥，但麻黃細辛性溫燥熱，邪氣有寒有熱，所以需要進行配伍運用，導師常根據病人體質、年齡、寒熱、病程等因素調整以上三藥劑量，并常常合用生石膏、知母、蟬蛻等兼制其燥熱而取其宣通開閉之性，治療急性咳嗽音喑，咳聲嘶啞，每獲良效。

6 清嗓頻作，咳聲短淺，多為痰結，善用浙貝母、重樓、僵蠶

臨床喉源性咳嗽亦不少見，多表現為清嗓頻作，咳聲短淺，導師認為此病多因氣滯痰結在咽喉引起。肺的氣機調暢，喉的功能正常，則呼吸通暢，語音清亮。若痰結咽喉，則患者喜清嗓;咽喉為肺之門戶，《重樓玉鑰·喉科總論》指出:“喉者空虛，主氣息出入呼吸”，與肺直接相通且在肺之上端，故咳聲短淺。

浙貝母味苦性寒，歸經肺、心經，長于清熱化痰，開郁散結，《本草綱目拾遺》指出其“解毒利痰，開宣肺氣，凡肺家突風火有痰者宜此。”《別錄》認為其可以治療“喉痹，熱之結于上者也”。浙貝母涼潤，消痰散結，對肺經燥痰郁結療效尤佳［2］。重樓又名蚤休，性微寒味苦，歸肝經，對于咽喉痰結腫痛，清熱解毒散結功效顯著。僵蠶咸辛平，歸肺胃肝經，其功擅化痰散結，祛風止痙。《本草求真》言:“僵蠶，祛風散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品。……以治中風失音，頭風齒痛，喉痹咽腫，是皆風寒內入，結而為痰。”導師指出:氣滯每致郁火，氣結多夾風痰，故喉源性咳嗽以此三藥每每用之而功效卓著。

7 咳而無力，咳聲低微，多為氣虛，善用黃芪、白術、蘇條參

臨床還有一類咳嗽，多見于老年體弱患者，表現為咳嗽無力，咳聲低微，倦怠汗出，脈弱等癥。導師認為，人生所賴，惟氣而已。肺主氣司呼吸，而脾為氣血化生之源，肺脾乃母子關系，肺氣時時靠脾化生之氣充養，臨床常見肺脾兩虛。肺氣不足則語聲低微，脾氣不足則咳聲無力。

用藥上導師強調培土生金，脾肺同治。黃芪甘溫，歸肺、脾經。張山雷對此藥評價甚高，在論述其補益肺脾之氣時言“補益中土，溫養睥胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。”故導師常用之補益肺脾。白術味苦甘，性溫，歸脾、胃經，健脾益氣力專效宏。蘇條參即北沙參，養陰清肺，益胃生津。滇中風燥，云南吳佩衡、戴麗三等名醫均以蘇條參補脾益肺，導師亦常常使用本藥平補肺脾，取其養肺益胃之功，又防溫補燥熱之弊。

吾師認為，以上聞聲辨咳的經驗是咳嗽辨證的一個關鍵，突出了望聞問切中的聞診，臨床上有很好的導向性作用，有利于各類咳嗽的辨治。且針對不同類型的咳嗽有獨到的用藥經驗，值得后學深入學習。但導師也指出中醫臨證還須四診合參，這樣才能更準確地辨證論治，真正把握咳嗽病機，提高中醫臨床療效。

［1］ 錢銳，李建萍．慶齡館醫粹－陳洛書中醫經驗傳承及發揮［M］．北京:人民軍醫出版社，2008:259．

［2］ 錢銳．感染后咳嗽的中醫辨治分析［J］．云南中醫中藥雜志，2012，33(12):75－76．