結腸鏡下氬氣刀圈套加鈦夾切除結腸巨大帶蒂息肉的體會

劉越

我們醫院對于巨大帶蒂腺瘤樣息肉以往大多采用外科手術切除或結腸鏡下高頻圈套切除。但手術創傷大。圈套切除易發生腸出血和腸穿孔。且高齡患慢性心腦肺疾病的患者風險大。我院從2009年5月至2011年10月應用結腸鏡下氬氣刀，圈套加鈦夾切除結腸巨大帶蒂腺瘤治療10例患者取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月至2011年10月我院做結腸鏡檢查發現10例結腸巨大帶蒂腺瘤樣息肉。其中男4例女6例年齡在42～65歲間，平均年齡53.8歲。其中1例65歲女性患腦梗死，左上肢偏癱后遺癥2年病情穩定。1例60歲女性患高血壓3級5年血壓控制平穩。10例患者均申請結腸鏡下切除治療并簽署了知情同意書。息肉按日本山田分型為山田Ⅲ或Ⅳ息肉。息肉大小在20～40 mm間，蒂寬5～8 mm間，表面糜爛凹凸不平，質軟。病理活檢證實為管狀、絨毛狀或混合性腺瘤或伴輕-中度異型增生，未發現癌細胞。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 ①按照結腸鏡檢查及術前常規準備，術前肌注654-2 10 mg。②患者治療前取下身上金屬物品。③高血壓，心腦肺疾病患者病情穩定，心臟帶起搏器者不適用此法。④術前常規檢查設備工作狀態良好。

1.2.2 具體方法 常規術結腸巨大帶蒂腺瘤息肉處。所有患者均進行美蘭染色觀察，觀察腺管開口形態為 Ⅱ型或 Ⅲ型鏡下先用注射針對準息肉蒂部四周離基底部約3 mm處予1:10000腎上腺素多點注入黏膜下，每點注射1～2 mm選擇3～4點，可見抬舉征陽性。觀察息肉頂端發紫，一般總量不少于5 ml。將圈套器從活檢孔道插入，置于距息肉表面張開圈套，逐漸從息肉頂端套向蒂部，圈套以距基底部黏膜4～5 mm為宜，逐漸收緊圈套到有阻力感。應用結腸鏡氬氣刀系統，設定氬氣流量為1.8～2.0/min高頻電切功率設為50～70W，對于息肉蒂寬在5～6 mm間，功率設在50W，對于息肉蒂寬在6～7 mm間，功率設在60W對于蒂寬在7～8 mm間，功率設在70W。腳踏控制開關4～6S/次，然后圈套均勻加力收緊，切除息肉，息肉切除后不要急于回收息肉，要觀察斷端有無出血。如有出血可用圈套前端電凝止血。最后 鈦夾1～3枚夾閉殘蒂切緣。處理中一定要穩定瞄準斷端準確迅速夾閉殘蒂切緣。觀察5 min后無活動性出血，三爪鉗回收息肉。最后退鏡。測量息肉標本大小，并整體送檢。若發現基底有癌變，可轉外科手術治療。回病房禁食水6～8 h，予抗炎輸液對癥治療。本組病例均一次性結腸鏡下氬氣刀，圈套加鈦夾切除治療。所有病例結腸巨大息肉均消失。整個過程中除1例操作過程中輕度腹痛，術后腹脹3 h外無一例腸出血、腸穿孔、腸梗阻發生。

1.2.3 隨訪方法 所有患者要求治療后3個月復查結腸鏡，此后6個月隨訪1次，無異?？筛臑槊磕?次，連續2年。

2 結果

所有10例患者病理回報均為腺瘤樣息肉伴不同程度的不典型增生，未發現癌細胞。全部治療后3個月、6個月，1年進行復查結腸鏡息肉均消失，最長隨訪2年。目前均未發現腺瘤樣息肉復發和癌變。

3 討論

目前大腸息肉的治療原則一般首先采用內鏡下電切。不同類型的息肉有特征性組織學改變［1］。對于較大息肉以及組織學證實為腺瘤樣息肉者，為避免引起息肉出血梗阻或腺瘤。一旦發現即行摘除［2］。本組所選取的10例患者均為結腸巨大帶蒂腺瘤樣息肉，伴不同程度的異型增生。此為腺瘤癌前病變。以往均以外科手術治療切除及結腸鏡下高頻圈套切除為主。但對于高齡有慢性心肺腦疾病的患者不適用。因此類患者不能耐受外科手術打擊，麻醉意外，極易發生心肺腦疾病加重或并發癥而死亡。另外結腸鏡下高頻電圈套切除巨大息肉極易發生腸出血、腸穿孔。以上風險極大。而應用結腸鏡下氬氣刀具有切開，凝固，自動控制反復進行的特征。其原理是利用特殊裝置將氬氣離子化。將能量傳遞到組織起到凝固作用。優點是凝固區和干燥區具有同樣恒定深度。可達到黏膜下層和肌層間。保證了安全性。對于蒂部越寬電功率越大，選擇功率在50～70W內是安全的。我們在息肉黏膜下注射腎上腺素鹽水見抬舉征陽性是重要的，說明阻斷了息肉黏膜血管，同時分離了黏膜下層和肌層。注射中觀察到息肉顏色變紫也是重要的，說明息肉的血運被阻斷電切時不易出血且防止了穿孔的發生。在收緊圈套器時，圈套應距離基底4～5 mm為宜，切割時均勻用力收緊。避免機械切割造成大出血，切割完成一定要先觀察斷端有無出血，要第一時間處理，切除息肉后又使用鈦夾夾閉殘蒂切緣，最大限度防止了出血和穿孔的發生。這些對于結腸巨大帶蒂腺瘤樣息肉或不能接受手術者。結腸鏡下氬氣刀圈套加鈦夾治療是一種較好的選擇。

綜上所述，結腸巨大帶蒂息肉內鏡下治療有多種方法。但腸鏡下氬氣刀圈套加鈦夾切除巨大帶蒂息肉效果滿意并發癥低，痛苦小安全性高、費用低、值得推廣。

［1］ 張亞力.大腸息肉的內鏡活檢診所.中華消化內鏡雜志，1999，16:188-200.

［2］ 馮福才，張亞力.大腸息肉癌變及內鏡處理.中國實用內科雜志，1996，16(7):390-392.