關于進一步加強藥學服務管理的探討

巢勤華 巢柳蔭 巢凌云

（1江蘇省丹陽市傷骨科醫院，江蘇 鎮江212361；2徐州醫學院，徐州 221004；3江蘇省丹陽市第二人民醫院，鎮江212300）

藥學服務應是以患者利益為中心，以合理用藥為核心，由藥師提供的，與藥物治療有關的服務。許多學者提出的藥學服務，又稱全程化藥學服務[1]，就是藥師對用藥者用藥期間整個過程的藥療效果負責；也有學者提出了終生藥學服務，就是藥師對整個生命期間所有的用藥療效負責。醫院藥學服務和社會藥房藥學服務，至少應屬于全程化藥學服務，而社區藥學服務應為終生藥學服務[2]。

1 我國的藥學服務現狀和存在問題

1.1 現狀和存在問題

我國藥學服務的開展，道路是艱難的，各級醫療機構、社會藥房的藥學服務開展，狀況各不相同。許多大醫院都在開展以合理用藥為核心的藥學服務工作：臨床藥師深入病區，進行藥學查房，撰寫藥歷，進行用藥評價；監測血藥濃度，設計科學、合理的給藥方案；開設用藥咨詢窗口，接受咨詢并指導門診患者合理用藥；定期進行處方點評；對臨床用藥進行干預；收集藥品不良反應等用藥信息等[3]，但各地發展不平衡。我國鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構等，也已經提到了社區藥學服務，也只是少數地區對社區藥學服務進行了初步嘗試。社會藥房提供的藥學服務，離以醫藥消費者利益為中心的藥學服務也有很大差距。

雖然提出藥學服務的概念已有十幾年，但國內的藥學服務始終沒有能全面推開，零售藥店和醫院藥房執業藥師配備和用藥指導不足，不合理用藥較為嚴重[4]，原因是多方面的。妨礙藥學服務工作開展和水平提高的主要存在問題為：在“以藥養醫”的醫藥衛生體制下，醫療機構、醫藥衛生人員都在以追求經濟利益為目的，以不發生醫患糾紛為原則，在這種體制下，藥學服務質量差，只能做到保障供應足夠的藥品，確保藥品質量，而不能監護合格藥品的不合理應用；全社會的合理用藥、藥學服務意識沒有形成；藥師藥學服務專業技能的整體水平不高；在藥學服務中，缺乏配套的法規、制度[5]，沒有引入激勵機制，不能充分調動有關部門、醫師、護師、患者及全社會，特別是藥師在藥學服務中的積極性等。

1.2 切斷“以藥養醫”推進藥學服務進程

藥學服務，應以合理用藥為核心，而合理用藥的原則是安全、有效、經濟、適宜。因此，藥師提供藥學服務，可以減少藥物資源浪費，節約醫藥經費，提高療效，降低藥品不良反應發生率。

然而，真正意義上的藥學服務，在我國總體來說，水平低，發展慢，各地發展不平衡，百姓從藥學服務中的獲益小等。切斷“以藥養醫”的醫療改革，將為藥學服務工作的開展創造一個良好的外部環境[6]。藥學服務也是醫療改革的方向，要解決百姓“看病貴”、“看病難”問題，藥學服務可以緩解“看病貴”、“看病難”問題。藥師提供藥學服務，可以有利于醫師、藥師、護師、患者之間的溝通，互相理解。只有在醫師、藥師、護師、患者對藥物治療方案形成共識后，患者才能主動參與和配合藥物治療，藥療效果提高，藥品不良反應減少，還可以杜絕醫患糾紛的發生等。

2 讓藥學服務理念為全社會所接受

2.1 更新觀念

看病服藥找醫師，注射找護師；“神醫華佗”、“藥到病除”等觀念，早已在百姓心目中深深扎根。由于存在這些不能正確理解和對待醫師、藥師、護師、患者的偏面觀念，在一些百姓中，過分迷信“神醫”、“神藥”，“神化”了醫師的“回春”能力和夸大藥物的 “功效”。許多百姓只知道藥師是發藥的，根本不知道藥師可以提供藥學服務，造成一些百姓有病亂投醫，亂用藥等。要讓全社會都清楚：在疾病的藥物治療中，患者、醫師、藥師、護師等各起什么作用。患者是藥物治療方案的實施對象，是主體，其精神、體質、疾病等因素都會影響藥物治療效果，患者應參與自己疾病的檢查、診斷和藥物治療，應提醒醫師：此藥物治療方案合理嗎等？患者有對藥物治療方案的知情權、選擇、認可和確定權[7]；醫師是疾病診斷專家和藥物治療方案的制定者，是藥物治療團隊的負責人，醫師應當在正確診斷、精心制定治療方案的同時，把有關病人的藥物治療問題委托藥師處理，并尊重藥師的智力勞動；藥師負責藥物治療方案安全、有效、經濟、適宜的審核[8-9]，為了患者的利益，藥師在審核用藥方案發現不合理用藥時，應與醫師溝通、交流，提醒糾正[10]，并尊重醫師。若有少數醫師不愿糾正不合理用藥方案時，藥師有權向醫療機構處方點評專家組和工作小組反映[9]，由專家組及工作小組監督糾正，以保證患者的藥療效果等。藥師在醫師和患者之間互相溝通，改善醫患關系，增加信任度，給患者解釋用藥方案、指導用藥等，對患者用藥負責；護師執行醫囑，給患者提供護理服務。藥師為了患者的利益，所提供的與藥有關的服務，就稱為藥學服務。如：合理用藥知識宣傳、咨詢、血藥濃度監測、個體化給藥方案設計和制定、指導用藥、藥品不良反應監測、用藥信息收集等。藥師在患者、醫師、藥師、護師等組成的藥物治療團隊中，應發揮著非常重要的作用。藥學服務工作可減輕醫師目前繁重的工作壓力，有利于提高醫療服務水平。

2.2 廣泛宣傳教育，形成共識

要讓以上這些藥學服務理念為全社會所接受，首先，政府、衛生、醫保、藥監等部門、醫療機構、社區衛生服務機構、醫師、藥師、護師等，應對合理用藥和藥學服務的理念應形成共識。其次，必須對公眾進行藥師與藥學服務的常識教育，必須普及合理用藥科普知識。對藥師與藥學服務的常識宣傳，應像消防安全、交通安全一樣，可以通過電視屏幕下方的字幕、手機短信群發或網絡，做些公益藥學服務廣告等。通過藥學服務常識宣傳，應達到公眾遇到用藥問題，就像遇到消防、交通問題，會打火警電話、找交警一樣，找藥師解決合理用藥問題。

普及合理用藥科普知識，不但要發揮醫師、護師的作用，更需要充分發揮藥師作用，特別是社區藥師的作用，藥師在藥學服務時，要向患者宣傳合理用藥知識，社區藥師更應深入社區居民家中，清理家庭小藥箱，對家庭用藥把關、負責；有關部門也可在一些知名醫藥企業等贊助下，組織大型的合理用藥與藥學服務專場電視文藝晚會，通過喜聞樂見的小品、相聲、歌曲等形式，宣傳合理用藥和藥學服務；也可組織進行合理用藥科普知識競賽等。

通過各種形式，反復強化宣傳合理用藥知識和藥學服務常識，藥學服務的理念很快會為全社會所接受。當合理用藥和藥學服務在全社會形成氛圍時，我國的不合理用藥現象會明顯減少；抗生素不合理使用減少；輸液量減少；藥品不良反應發生率將減少；藥物資源大大節約；醫藥費用大大節約。

3 醫療機構的藥學服務管理

3.1 設立藥師門診

醫療機構應設藥師門診[11]和住院部臨床藥學室，為門診患者及住院患者提供藥學服務。

藥師門診的當班藥師應由具有一定醫學知識和較高藥學知識，并有多年藥學工作經驗，有一定溝通能力等的資深藥師擔任；藥師門診應配有網絡設備、合理用藥電子軟件、部份工具書等。藥師門診的主要任務：審核醫師處方，可通過網絡與醫師溝通、交流，建議醫師修改不合理處方；為患者講解用藥方案，并由患者認可用藥方案后，患者在處方上簽字確認[7]。然后，門診藥師在處方上簽字后，結算藥費和取藥。藥師門診另一個重要任務是為不需檢查、診斷的小病、慢性病患者，需用非處方藥治療的，門診藥師在明確患者所患小病性質時，應為患者開具非處方藥配方箋，在患者對配方箋的非處方藥療方案認可簽字后[7]，門診藥師在配方箋上簽字，患者有權持非處方藥配方箋，選擇在門診藥房或在社會藥房取藥。藥師具有非處方藥配方權[12]，不違反我國藥事法規。門診藥師承擔非處方藥配方任務，是藥師價值的重要體現，用非處方藥治療小病可大大節約醫藥費，可以減少過度醫療問題（大檢查、大處方等）；可以緩解百姓的“看病貴”問題；也會促進“醫藥分開”的醫藥衛生體制改革的進行等。

3.2 建立藥師負責制

住院部臨床藥學室除具有藥師門診的功能外，臨床藥師應專科化，與臨床醫師共同查房，應在了解患者、疾病的基礎上，了解臨床用藥方案，并審核用藥方案的合理性。臨床藥師應發揮專業優勢，利用血藥濃度監測數據、其他藥動學參數等，為患者設計個體化給藥方案；與臨床醫師共同研究用藥方案；向患者講解用藥方案，了解用藥信息，宣傳合理用藥知識，并為患者認可；監測藥品不良反應；記錄藥歷等[13]。

醫療機構的藥學服務管理的重點，就是要強化藥師門診制和藥師負責制。藥師門診制，就是從制度上保證有藥師為門診患者用藥效果負責。藥師負責制，就是醫療機構藥師，包括藥師門診藥師、藥房藥師、住院部臨床藥師，都應對患者的用藥全程的效果負責。充分體現藥師在以患者利益為中心，為患者用藥安全、有效、經濟、適宜把關，審核醫師不合理用藥方案；藥師是藥物治療團隊的重要一員。只有真正發揮醫療機構藥師的藥學專業技術的作用，醫療機構藥學服務水平才會提高，患者才會獲益更大。

4 社區藥學服務管理

社區藥學服務應是醫療機構和社會藥房藥學服務的延續，應是由社區藥師為社區居民提供的家庭藥學服務，既是全程化藥學服務，還應是終生藥學服務[2]。

社區藥師在基層醫療機構（鄉鎮衛生院和城鎮社區衛生服務機構），除了應完成一般醫療機構藥學服務的任務外（用藥咨詢、指導用藥等），還應走進社區，深入家庭，了解社區居民的用藥情況，發現家庭用藥存在的問題，幫助清理家庭小藥箱，為慢性病患者建立、管理、應用終生藥歷，分析用藥的合理性，及時糾正不合理用藥，宣傳合理用藥知識等。社區藥師應是社區居民的家庭藥師，為社區居民的家庭用藥的安全、有效、經濟、適宜性把關、負責。社區藥師在社區，以社區居民的利益為中心，應為社區居民有病選醫院、選醫師或應用非處方藥治療小病等提出合理性建議，讓社區居民有病不亂投醫、不亂用藥，能合理使用醫療衛生資源和藥物資源。有資料已顯示，國外的社區藥學服務已在社區居民的慢性病的用藥監護中，發揮著重要作用[14]。

對社區藥學服務管理，應建立社區藥師制：制定社區藥師工作目標，下達社區藥學服務任務，明確績效考核指標。真正使社區居民對合理用藥常識的知曉率提高；社區居民的合理用藥率提高；社區藥品不良反應發生率下降等。

5 社會藥房的藥學服務管理

社會藥房的藥學服務，是以醫藥消費者利益為中心，由社會藥房藥師提供，為醫藥消費者用藥安全、有效、經濟、適宜把關、負責的服務。社會藥房是解決百姓小 、慢性病長期用藥等需要提供藥學服務的重要場所。社會藥房的藥學服務工作做好了，可以減輕醫療機構的就醫壓力，緩解百姓“看病貴”、“看病難”；解決過度醫療（大檢查等）問題；又促進我國切斷“以藥養醫”的醫藥衛生體制改革的進行等。

社會藥房的藥學服務，應為醫藥消費者提供測血壓、血糖、體溫、稱體質量、用藥咨詢、審核醫師外配處方、調配處方藥、開具非處方藥配方箋、推薦應用非處方藥、指導用藥、進行合理用藥宣傳、收集用藥信息、監測藥品不良反應，記錄藥歷等，對醫藥消費者的用藥全程負責。

藥監、醫保等有關部門，對社會藥房也應按醫療機構門診藥房的要求，嚴格管理。對符合要求的社會藥房，能提供高水平藥學服務的社會藥房，應給予醫保定點資格[15]，并給予國家基本藥物零差率銷售等優惠政策。有關部門也應定期或不定期地對社會藥房藥學服務工作進行績效考核，對藥學服務工作不能達標的社會藥房，給予經濟處罰并限期達標，或及時取銷醫保定點資格等。

6 強化藥學服務的網絡管理

在網絡飛速發展的現代，各級醫療機構及社會藥房等，應通過網絡，建立起藥學服務網絡和相互聯系的藥師網絡。三級甲等醫院的高職稱的藥師，除了與本單位，與相同級別醫院藥師建立聯系外，還應明確規定與一定數量的下級醫療機構藥師建立聯系，依次類推，直至與社會藥房藥師、社區藥師建立聯系，逐步形成藥師網絡組織，在藥師網絡中，也可邀請一些醫學專家加入其中。在藥師網絡組織中，上級藥師可通過QQ、電子郵箱等網絡功能，在藥學服務知識、技能上，輔導和指導下級藥師；下級藥師可以與上級藥師討論工作遇到的用藥問題等。鼓勵藥師之間，通過網絡，實現資源共享，促進我國藥學服務水平的提高。

在橫向、縱向的“藥師網”建立后，隨之，藥學服務網絡，就有可能建立，患者的用藥信息，可以通過網絡傳輸，實現各級醫療機構和社會藥房等之間的共享，對患者獲得高水平的藥學服務將變得更為方便。

有關部門應加強對各位藥師在“藥師網”中，在藥學服務網絡中所做工作，進行績效考核，并進行獎罰處理，以促進我國網絡藥學服務工作的開展。

7 充分發揮藥師在藥學服務中的作用

藥學服務的對象是患者（醫藥消費者），藥學服務的提供者是掌握一定醫學知識和較高藥學知識，并有工作經驗的藥師，藥學服務水平的高低，與藥師掌握的醫藥學知識及技能相關。

有關部門要制定和采取鼓勵在職藥師學習和掌握醫藥學知識、技能的制度和措施。藥師可通過網絡、優秀的醫藥學網站、培訓班等形式進行學習，讓在職藥師盡快能勝任藥學服務工作。

對在藥學服務工作中，能為藥療方案把關，提高療效，節約藥費，降低藥品不良反應發生率，對患者用藥效果等盡心盡責，患者滿意，同行認可，成績顯著的藥師，應給予精神和物質重獎。

要讓全社會逐步形成尊重藥師的氛圍，充分調動藥師的積極性，充分發揮其藥學科技知識在藥學服務中的作用。這樣，患者（醫藥消費者）獲益會更大。

真正的以患者（醫藥消費者）利益為中心的藥學服務，隨著醫療改革的進行、網絡技術的發展、合理用藥軟件不斷更新、藥師網的建立、網絡藥學服務的發展、尤其是我國藥師的努力等，必將使多方受益，利國利民。

[1] 胡晉紅，蔡溱，孫華君.藥學服務與全程化藥學服務[J].藥學服務與研究，2008，8（3）：161-165.

[2] 巢勤華.提高社區藥學服務水平初探[J].藥學進展，2011，35（3）：122-125.

[3] 時萍，柳艷平，曹志紅，等.我院藥學服務模式的實踐與探討[J].中國執業藥師，2012，9（2）：38-40.

[4] 國務院.國務院關于印發國家藥品安全“十二五”規劃的通知[S].國發〔2012〕5 號.2012-01-20.

[5] 陳高潔，席曉宇，褚淑貞.關于我國醫院藥學服務法規政策的現狀研究[J].中國執業藥師，2011，8（8）：45-49.

[6] 巢勤華.努力創造合理用藥工作良好的外部環境[J].中國藥業，2007，16（20）：13.

[7] 巢勤華.21世紀醫藥消費與醫藥服務[J].江蘇藥學與臨床研究，2002，10（3）：37-39.

[8] 衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令2007第53號.2007-02-14.

[9] 衛生部.衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知[S].衛醫管發〔2010〕28 號.2010-02-10.

[10] 莊璘.國外處方藥師現狀及對我國臨床藥師發展的建議[J].中國執業藥師，2012，9（5）：24-29.

[11] 梁竹，袁成.人性化藥學服務與藥物治療學門診[J].中國藥房，2010，21（45）：4305-4306.

[12] 國家藥品監督管理局.處方藥與非處方藥分類管理辦法 （試行）[S].1999（局令第 10 號）.1999-06-18.

[13] 王啟祥，付琦芳，田曉紅，等.醫院臨床藥學工作開展情況與分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11（1）：89-91.

[14] 白向榮，王育琴.國外社區藥學服務進展[J].中國執業藥師，2011，8（7）：48-50.

[15] 勞動和社會保障部，國家藥品監督管理局.關于印發城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知 [S].勞社部發〔1999〕16 號.1999-04-26.