腹腔鏡手術中麻醉方法分析

王立河

隨著儀器設備的改進和外科技術水平的提高，腹腔鏡手術的開展越來越多，包括膽囊切除術、疝修補術、胃底折疊術、腎切除術和結腸切除術。開放性腹腔手術相比，腹腔鏡手術優點有要為切口創傷小，術后疼痛輕，術后腸梗阻發生率低，出院早，住院時間短和恢復正常活動早［1］。選取臨床2010年3月至2012年6月收治的行腹腔鏡手術患者80例麻醉管理分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的80例擇期行腹腔鏡手術患者，男47例，女43例，年齡18～69歲，平均42歲;體重43～72kg，平均59kg;其中闌尾切除術36例，疝修補術32例，子宮肌瘤13例，宮外孕手術7例，卵巢囊腫6例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉在誘導 給氧去氮時給盡可能使用較小的潮氣量，高頻通氣，避免大量氣體進入胃，干擾對手術操作。入手術室后常規開放靜脈輸液，術前30 min肌注魯米鈉100 mg、阿托品0.5 mg。

1.2.2 腰硬聯合麻醉 于T12～L1間隙行硬膜外穿刺，成功后的頭側置管3～4 cm，L2～L3間隙行硬膜外穿刺，27#筆式腰椎穿刺針緩慢通過硬膜外針穿刺蛛網膜下腔腦脊液回流通暢，看到后注射局部麻醉劑1%鹽酸羅哌卡因鹽酸鹽1.5 ml加10%葡萄糖1 ml，退出腰穿刺，頭端硬膜外導管插入3～4 cm，退針固定導管立即平臥［2］。

1.2.3 全身麻醉 面罩吸氧，靜注安定0.1～0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、異丙酚2～3 mg/kg和琥珀膽堿2 mg/kg后行氣管插管。術中使用微泵持續注射異丙酚6～8 mg/(kg·h)，間斷靜注芬太尼和維庫溴銨或潘庫溴銨肌松劑等短效藥物作麻醉維持，常采取頭低腳高位。在機械通氣下使用CO2形成氣腹，通常在充氣后動脈二氧化碳分壓(PaCO2)逐漸升高，并在15～30 min達到平臺。腹腔鏡手術需要CO2氣腹(壓力最高可達30cm H2O)。

2 結果

腹腔鏡手術中應持續監測動脈壓、心率、心電圖、二氧化碳濃度和脈搏氧飽和度。大多以全身麻醉為主，在某些情況下也可選擇硬膜外間隙阻滯及局部麻醉。術中呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在31～55 mm Hg，脈搏血氧飽和度均維持在95%以上。麻醉效果確切，鎮痛完善，肌松效果良好。

3 討論

腹腔鏡手術選擇麻醉方法要快速、短效、安全;能解除人工氣腹造成的不適;手術后患者能盡早恢復其正常活動。做好腹腔鏡手術患者的麻醉處理，了解腹腔鏡手術所引起的病理生理改變及其可能造成的問題，根據需要做好充分的手術前準備，手術中和手術后采取積極措施防止相關問題的發生，或者是在發生變化后能夠迅速得到處理。

目前大多以全身麻醉為主，一般來說，腹腔鏡手術大多需要在全身麻醉下完成。采用全身麻醉的優點:能夠保證適當的麻醉深度，解除人工氣腹造成的不適;采用氣管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通暢和維持有效的肺通氣;使用肌肉松弛藥可以控制膈肌活動，有利于手術操作;在監測PaCO2的情況下，能及時調節分鐘通氣量，以維持PaCO2在正常范圍。氣管插管和控制呼吸可能是最為安全的麻醉管理方法，尤其適用于住院患者和實施長時間腹腔鏡手術的患者。形成氣腹時，需調整控制呼吸的參數，以維持PETCO2接近47kPa(35 mm Hg)。

局部麻醉主要適用于某些操作較為簡單、持續時間短的下腹部腹腔鏡診斷性檢查，如某些婦科腹腔鏡檢查。單獨采用硬膜外間隙阻滯不能緩解膈肌刺激引起的肩部疼痛和腹部擴張所帶來的不適。大范圍感覺神經阻滯(T4～L5)是普通外科腹腔鏡手術所必需的，但也可帶來不適。硬膜外間隙給予阿片類藥物和絨可樂定可提供滿意的鎮痛效果。在硬膜外間隙阻滯時，盡管交感神經阻滯易于發生迷走神經反射，但使用血管擴張藥物和避免正壓通氣可減少氣腹所造成的血流動力學紊亂。采用硬膜外間隙阻滯施行腹腔鏡手術時，應注意發生嚴重呼吸抑制的潛在危險。其原因有:阻滯平面過高抑制輔助呼吸肌的作用，影響循環功能穩定;手術中輔助應用的麻醉性鎮痛藥劑量較大時，可抑制呼吸道保護性反射，加重高碳酸血癥;人工氣腹使腹腔內壓上升，膈肌上移，加重對呼吸功能的抑制。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社，2004，1361-1363.

［2］ 馬秀麗，腹腔鏡手術中應用瑞芬太尼的麻醉方法分析.中國實用醫藥，2011，6(16):123-124.