肝門部膽管癌切除48例臨床分析

董智強

肝門部膽管癌占膽管癌的58% ～75%，是膽管腫瘤中最多見、最難處理的膽管與肝臟結合部的腫瘤。在肝門部膽管癌的治療方法中，根治性切除是獲得長期生存最重要的治療。在除外根治切除范圍以外的遠處轉移的基礎上，能否保證根治性切除術后剩余的肝臟的功能狀況可以滿足術后機體的需要。收集2010年6月至2012年6月我院收治的肝門膽管癌患者48例，行手術治療方法進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肝門膽管癌患者48例，其中男38例，女10例，年齡21～68歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)黃疸32例，膽管炎12例，腹部包塊4例，并伴有不同程度的肝內(nèi)膽管結石。經(jīng)影像學檢查結合腫瘤標志物 CA19-9檢查，按Bismuth分型［1］，Ⅰ型2 例，Ⅱ型6 例，Ⅲa型12例、Ⅲb型10 例，Ⅳ型8例。

1.2 方法 手術切除是主要的治療手段，對上1/3段膽管癌，早期者可在切除腫瘤后行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，癌腫位置較高者，還需切除肝門部的肝組織。對中1/3段膽管癌屬早期者亦可切除腫瘤后行膽管空腸吻合術。對下1/3段膽管癌，早期可行胰十二指腸切除術［1］。對于已不宜手術治療的患者，可行PTCD以引流膽汁，緩解癥狀。

2 結果

經(jīng)治療肝門部膽管癌手術切除36例，姑息性切除12例。高分化腺癌18例，中分化腺癌8例，低分化腺癌10例。術后并發(fā)膽瘺8例，膈下感染2例，一過性腹水1例，經(jīng)非手術治療后全部好轉，手術并發(fā)癥發(fā)生率22.9%。腫瘤切除較徹底的1年和3年生存率分別為90%和40%，而姑息切除的僅分別為55%和10%。

3 討論

肝門部膽管癌一直被認為是難治性疾病。通常的肝門部膽管癌手術能達到根治性切除者尚屬少數(shù)。因此，真正得到治愈的只是極少數(shù)的早期患者;對大多數(shù)患者，手術只能達到較少并發(fā)癥、較低死亡率和延長生存時間、提高生活質(zhì)量的目的。術前手術切除可能性的判斷，有助于手術病例的選擇。從局部情況看，影響切除可能性的因素主要是肝內(nèi)膽管受侵的深度，即腫瘤的近端達到幾級膽管，門靜脈和/或肝動脈有無受累［2］。對于能切除的病例，應行剖腹探查。對于不能切除的病例，應行姑息性治療。因為剖腹探查發(fā)現(xiàn)的腫瘤范圍，往往比術前影像診斷的范圍大。因此，術前判斷可切除的病例，手術中亦可能切不掉。

無論是切除，還是姑息治療，擴張的膽管都為外科操作提供了方便。先切斷肝圓韌帶，將其用力上提，使肝臟下移。然后切斷肝方葉和左外側葉間的肝橋組織。利用暴露肝門部膽管的一種或幾種方法聯(lián)合應用，將肝門部擴張的膽管顯露出來。早點切斷并上提膽總管將其翻轉上提，在腫瘤的后方，肝動脈和門靜脈的前方進行解剖，使肝動脈和門靜脈骨骼化。這確實是一個有效的方法［3］。如果已經(jīng)將肝門部擴張的膽管解剖出來，在已有退路的情況下，再切斷膽總管，則更安全。先斷左肝管，后斷右肝管，因為左肝管在肝外部分長，而右肝管則短，因此，先斷左肝管較易。將左肝管顯露出來之后，先縫合牽引線，然后切斷，取一小塊近端膽管組織送病理學檢查，確認斷緣是否切干凈。將切斷的左肝管連同腫瘤翻向右側，繼續(xù)解剖右肝管。用牽引線標志后，切斷右肝管。取一小塊右肝管近端膽管組織送病理學檢查，移除標本。在此解剖過程中，要注意右肝管和尾葉膽管在肝門部的變異。腫瘤切除之后，可能是2個膽管斷端，但更常見的是3個、4個或5個。需將相鄰的膽管縫合在一起，形成一個大口，以利膽腸吻合的操作。

肝門部膽管癌在手術切除治療上雖然得到較大的進展，但存在的困難仍很多。由于真正能達到根治性切除的病例很少，所以對結果的判定主要是延長患者的生存時間和改善生活質(zhì)量兩方面。個別作者認為肝門部膽管癌依當前的手術方法切除后，腫瘤復發(fā)是難以避免的。肝門部膽管癌患者經(jīng)手術切除腫瘤后，只有很少數(shù)的患者能長期存活，雖然大多數(shù)患者，日后仍不免死于腫瘤復發(fā)，但其生存期間內(nèi)，生活質(zhì)量有明顯改善。

［1］ 黃志強.肝門部膽管癌外科治療面臨的問題與出路.中華外科雜志，2004，21(7):773-775.

［2］ 許戈良.肝門部膽管癌的手術治療.中華消化外科雜志，2010，9(3):171-173.

［3］ 何振飛.肝門部膽管癌18例臨床分析.當代醫(yī)學，2011，17(32):6-7.