肝硬化腹水72例治療體會

蔡毅峰

肝硬化腹水形成機制非常復雜，腹水是失代償期肝硬化常見的體征，門脈高壓癥是導致肝硬化腹水非常重要的機制之一，使有效血容量下降，隨后激活了某些體液因素和腎內因素，造成腎臟功能失調和鈉水潴留［1］。鈉水潴留使細胞外體液大大超過正常范圍，加之門靜脈高壓使肝淋巴液過多，致大量腹水在腹腔中形成。選取2010年2月至2012年6月收治的72例肝硬化腹水患者治療方法與療效分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組住院患者肝硬化腹水患者72例，男58例，女14例;年齡34～67歲，平均46歲，病程14個月 ～8年。均為肝炎后肝硬化，均有納差、腹脹，尿量減少，均肝硬化腹水符合文獻診斷標準［1］，其中口渴38例，發熱20例，上消化道出血16例，腹壓痛34例。有明確肝病史41例。

1.2 方法 嚴格控制鈉鹽的攝入，同時定期檢查24 h尿鈉和尿鉀，若24 h尿鈉排出量≥78 mmol/L以上，尿鈉/尿鉀＞1，提示利尿劑有效。大量腹水患者采用腹膜穿刺放腹水的治療，由于大量的腹水，患者癥狀較為明顯，有助于短期內改善患者的癥狀［3，4］。

2 結果

內科治療后腹水消退、全身狀況改善、肝功能尚好時，行門－腔靜脈分流術可望收到較持久的療效。經治療顯效43例，有效25例，無效4例。

3 討論

腹水的基礎治療包括臥床休息、水和鈉的攝入限制和加強營養。無效時可給予利尿劑治療，利尿劑的使用應以取得緩慢而持久的利尿效果而又盡量避免不良反應為原則，因此使用時必須注意:利尿速度不宜過快。迅速而強烈的利尿易造成有效循環血容量下降，腎血流量減少，以及電解質紊亂，嚴重者可誘發肝腎綜合征和肝性腦病。對無浮腫的腹水病例只要求每日體重下降0.2～0.3 kg，有浮腫者每日體重下降0.5～1.0 kg左右。肝硬化腹水的利尿劑治療常需要持續相當長一段時間，利尿劑以間歇使用為宜，此不但可減少并發癥，且可使機體有時間調節內環境，從而使下一程的利尿效應更佳。臨床上一般是安體舒通連續使用、速尿間歇使用;也可用藥4～5 d、停藥2～3 d。防止使用利尿劑出現的并發癥。利尿劑使用的常見并發癥為低血鉀、低血鈉、低氯性堿中毒，嚴重者可發生氮質血癥、肝腎綜合征、肝性腦病。因此積極防治使用利尿劑引起的并發癥，是腹水合理治療中極重要的一環;關鍵在于合理使用利尿劑和在利尿劑使用過程中嚴密觀察利尿反應及監測各項生化指標。提高血漿膠體滲透壓，每周多次小量輸注入白蛋白、血漿或新鮮血，可提高血漿膠體滲透壓，增加有效血容量，增強利尿效果，以助腹水消退。頑固性腹水常是肝硬化的末期表現。在肝硬化腹水的發展過程中，循環血量異常分布，有效血容量不足，由此而導致腎灌流量不足，是造成頑固性腹水的重要環節。此時如繼續盲目使用利尿劑，非但不能奏效，反而很易出現稀釋性低鈉血癥，甚至肝腎綜合征，預后嚴重。量放腹水療法(LVP)與利尿劑療法相比，具有療程短、并發癥少的優點。LVP輔以人白蛋白靜脈滴注可用于治療肝硬化頑固性腹水，亦可用于張力性腹水的治療，以減輕壓迫癥狀和加快腹水的消退。對有肝性腦病或肝性腦病傾向、凝血機制嚴重障礙的患者，宜在糾正后行;LVP治療期間仍需要維持水、鈉的攝入限制及利尿劑的使用，方法如前述。LVP的常見并發癥為感染、電解質紊亂、腎功能障礙、肝性腦病，但如同時輸注足量的白蛋白，并發癥的發生率比單純使用利尿劑者減少。

綜上所述，臥床休息和鈉攝入限制是治療的基礎，約20%的患者可以發生自發性利尿、腹水消退。無效時可給予利尿劑治療，多先用螺內酯(安體舒通)，從小劑量開始逐漸加量，無效時加大劑量至400 mg/d或合用速尿;適當靜脈滴注入白蛋白或血漿可加強利尿效果。經積極治療無效者可視為頑固性腹水，以大量放腹水療法配合靜脈滴注一定比例的人白蛋白為首選療法;經濟有困難者亦可用腹水回輸法。無效病例特別是合并肝腎綜合征者，可試用腹腔－頸靜脈引流術。

［1］ 王寶恩，張定鳳.現代肝臟病學.北京:科學出版社，2003:641-642.

［2］ 熊佳時.肝硬化腹水合并低鈉血癥72例臨床分析.基層醫學論壇，2011，15(1):52.

［3］ 馮金玫，蘭翠萍.肝硬化臨床內科治療172例.中華醫學研究雜志，2006，4(6):4.

［4］ 王吉耀.肝硬化腹水診治指南評價.中國實用內科雜志，2007，27(8):563.