醫保助力基層醫療機構發展

俞士水 王名晶

國防大學第二醫院醫保辦公室，北京 100039

完善基本醫保體系和加強基層醫療機構建設，作為2009年下發《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中的兩項重點內容，成為破解我國“看病貴、看病難”問題的重要手段。該文通過總結2010—2012年該院醫保工作經驗，初步探討了基層醫療機構如何理解、規范和正確使用醫保政策，達到促進自身發展的目的。

1 醫保工作方法和效果

1.1 基本情況

該院是2012年2月新晉的北京市醫保二級醫院，保障范圍覆蓋醫院周邊5個社區，約15萬人。3公里范圍內有解放軍總醫院，武警總醫院，航天總醫院3 所綜合性三級甲等醫院，和北京中西醫結合醫院1 所二級甲等醫院。2010年該院醫保患者就診約0.7萬人次，2011年醫保患者就診約1.5萬人次，2012年醫保患者就診約2.6萬人次。

1.2 工作方法

在醫保覆蓋面逐步擴大，最終實現全民醫保的情況下，要在市場競爭中獲得生存和發展，基層醫療機構必須轉變醫院管理理念和經營機制，要“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。管理者要統籌患者利益與衛生經濟利益、經濟效益與社會效益的關系。轉粗放式為精細化管理，服務中有競爭，健全績效評價標準。目前，大多數患者對基層醫療機構服務的便捷程度、候診時間、態度、醫生與患者的解釋交流等較滿意[1]，需要繼續向服務拓展要效益，而醫保從中可以起到促進基層醫療機構發展、監督服務過程和審查醫療質量的作用[2]。

醫保政策的改革，強調基層醫療機構要“合理檢查、合理用藥、合理收費”，要“降低藥品收入的比重”。因此，現行“以藥養醫”的機制終將被取代，惟一的出路就是把握患者和市場需求，做到基層醫療機構經營全科化、特色化、需求化，增加醫護人員技術性操作收入的比重，實現醫保各方共贏的和諧局面。

1.3 工作經驗和效果

1.3.1 加強學習理解醫保政策 為使醫保參保人員及時、合理、正確的享受到醫療惠民政策，首先就是要醫生和患者雙方都能正確理解和使用醫保政策[3]。該院通過深入學習，強化了醫護人員對政策的理解，增強責任意識，培訓和監督醫護人員正確進行規范的醫保相關醫療服務行為。加強對醫保患者的宣傳教育，指導患者理性就診，及時向他們解釋醫保政策和問題，減少矛盾糾紛。

1.3.2 充分利用醫院信息化成果，總體控制醫療費用 現代化的醫院信息系統，能實時反映各科室的醫療服務過程，監控藥品耗材的使用。因此，不斷完善醫院信息系統和對監控數據的解讀，是控制醫保費用、細化醫保管理的重要輔助工具。該院在常規醫用信息系統基礎上，增加了針對藥品、檢查、診斷情況的即時測算、分析和預警功能，對超額、超限的處方、檢查，不合理的聚集就醫行為等，可及時反饋醫生并報告管理部門。

1.3.3 簡單的臨床路徑結合單病種限費 基層醫療機構接診的多為固定患者、固定病種[4]。對此，該院借鑒上級醫院的臨床路徑研究成果，歸納常見病、多發病、老年慢性病等，各單病種使用的基本藥物、檢查、治療、復診等信息，擬制基礎的標準化服務方案，并制定相應限制，供醫生參考和監督。對診斷明確的單病種設定了限費標準，避免“大處方”、“大檢查”等不合理項目造成的醫保費用增長。

1.3.4 成立醫療費用審查管理小組 該院由院領導和各科室主任組成了醫療費用審查管理小組。除定期抽查處方、病歷外，重點選擇高費用病例、特殊病種病例和抽樣出的病例，進行醫療合理性與必要性審查。減少醫療錯誤和過度醫療，做到醫保費用合理管控，杜絕浪費，及時對違規行為進行通報、處罰和改進，提升醫療服務質量和效率。

2 主要問題及因素分析

2.1 總量控制下，門診醫療費用不足

全民醫保政策的不斷改革和完善，促進基層醫療機構的門診量大幅增加，而嚴格的醫療費用總量控制制度和較低的支付上限，造成很多基層醫療機構出現“發展快、定額少”的問題[5]。一方面，門診量增加、費用超支，部分單位為將醫保總量控制在規定范圍內，只好采取推諉醫保患者等不正確方法，造成患者怨言和醫患關系緊張；另一方面，患者的流失造成基層醫療機構難以開展重點專科、特色專科建設，缺乏發展動力，限制了基層醫療機構發展。

2.2 慢性病、大病診斷信息不通暢

很多大病、慢性病（如腫瘤、冠心病等）患者，在基層醫療機構往往不能得到明確診斷或確定診斷，需轉診上級醫院。現有的醫保管理模式下，沒有實現診斷和治療信息的共通、共享。造成在后續的監測、復診過程中存在很多問題。一是病人懷疑基層醫療機構的診療水平，單純按照上級醫院處方開藥；二是某些醫務工作不規范，存在誤導患者現象；三是某些參保人員與不法人員合謀，針對部分高值藥品、耗材，可能存在欺詐、騙保等違規行為，導致醫保資金的流失[6]。

2.3 醫患矛盾復雜

由于醫保政策的限制，醫保患者在基層醫療機構就診時出現了很多新的醫保相關矛盾。如參保人員文化水平參差不齊，不了解醫保政策，對醫院的管理工作頗不理解，出現很多醫保使用不規范現象，如人卡不符、點藥、代開藥、超量帶藥、要求體檢、質疑部分自費項目等問題。有時一些定點醫院選擇、藥品目錄范圍、報銷比例、起付線規定等患者與政策制定部門間的矛盾也轉嫁到基層醫療機構，這些都增加了醫患間的矛盾。隨著醫保政策調整，參保人群繼續擴大，醫患矛盾可能還會進一步增加。

3 基層醫療機構開展醫保工作的幾點建議

3.1 看病更加便捷、便宜，逐步實現醫藥分開

基層醫療機構的布局應由政府根據當地人口規模、醫院分布等情況統一規劃建設，方便群眾就醫。建議在實現診療過程共享的基礎上，取消基層醫療機構醫保定點制度，放開患者對基層醫療機構的選擇權利。哪里醫生的醫術高、態度好，哪里的醫療服務更方便和實惠，就去哪就診，讓患者自主選擇。

目前，醫保參保人員在各級醫療機構間的就診起付線和報銷比例差別不大且均較高，使得基層醫療機構很難在醫療費用上吸引患者。建議可以調高診療、護理操作、手術等醫療技術服務性項目的收費標準，提高技術服務性項目在基層醫療機構的報銷比例和報銷額度，為逐步實現“醫藥分開”奠定基礎。在一些有資質、條件較成熟的地區，還可以試行參保人員在基層醫療機構和綜合性大型醫療機構就診的雙重起付線，分流患者到基層醫療機構就醫，探索向“首診制”和“雙向轉診制”改革[7]。

3.2 開展疾病預防與健康管理

隨著社會經濟的發展，慢性病防治已經成為基層醫療機構的工作重點，慢性病治療已經成為醫療費用快速增長的重要原因[8]。建議在有資質的基層衛生機構，通過紅名單管理，制定相應限制的基礎上，開放參保人員中慢性病、高危職業、50歲以上等特定人群的健康查體和專項疾病的篩查工作。以查體或篩查為基礎，建立特定人群的健康檔案，并進行有效跟蹤干預。通過疾病的預防，有效控制和減少醫療費用總體的支出。

3.3 轉接商業保險與第三方健康管理

醫保現行的支付方式中，無論是總額控制或是總額預付，其目的都是要控制醫療費用不合理增長，但是隨著人口基數不斷增大、老齡社會等問題凸顯，醫療成本一定呈快速上升趨勢，醫療機構壓縮成本有限，一些高級藥品、高值耗材（支架、免疫抑制劑等），將給基本醫保支付造成更大壓力。建議可以引入或進一步開放商業醫療保險領域[9]，制定相關優惠政策，鼓勵企業、家庭、個人甚至基本醫保本身購買商業醫療保險，尤其在大病上建立復合醫療保險，合理分擔參保人員醫療費用。這樣，不僅有利于基本醫保可以為更多的人提供合理醫療支出，還有利于提高參保人的健康意識，引導合理的醫療消費，更能帶動第三方參與到提供醫療服務或監督醫療服務的活動中。

4 結語

全民醫保制度的改革，是涉及政府、醫院、醫保管理部門和參保人員間的系統問題，關系到社會民生。基層醫療機構發展作為我國衛生體系建設重點，是醫保政策落實的一個重要載體。基層醫療機構在管理體制、補償機制、支付方式和監管上需要不斷適應醫保改革，真正讓醫保政策為基層醫療機構的良性發展助力。

[1]杜甲珺，李鵬，許宗余.三城市社區衛生服務機構就診患者滿意度調查[J].武警醫學，2012，23（3）：233-236.

[2]孟爾旺，章以法，周湘文.美國管理式醫療的特點及對我國醫改的啟示[J].江蘇衛生事業管理，2012，23（1）：29-30.

[3]褚曉靜，陳玉強，李愉.淺談和諧醫、保、患關系的構建[J].中國醫學倫理學，2012，25（1）：138-139.

[4]李若明，潘志剛.上海市某社區衛生服務中心門診常見疾病構成分析[J].中華全科醫師雜志，2012，11（7）：540-543.

[5]郭文博，張嵐，李元峰.醫保費用總額控制支付方式的實施效果分析[J].中國衛生經濟，2012，31（3）：25-27.

[6]馬曉靜，胡翔.我國定點醫療機構醫療保險相關違規行為及其監管研究[J].中國醫院管理，2011，31（3）：38-41.

[7]劉佳，馮澤永.醫保制度對雙診制的影響及改革思路[J].中國衛生事業管理，2011，28（11）：828-830.

[8]劉克，王梅.我國慢性病直接經濟負擔研究[J].中國衛生經濟，2005，24（10）：77-80.

[9]藺潔.美國醫療保險制度演變及對我國的啟示[J].醫院院長論壇，2012，9（4）：57-63.