復雜性完全離斷上肢再植的臨床研究

胡正雄 張 浩 陳 斌 曾 隱 張智文 羅廷虎 羅亞剛 畢 銳 侯建剛

昆明醫科大學第五附屬醫院骨三科，云南個舊 661000

隨著現代工業及交通運輸業的快速發展，創傷致上肢肢體完全離斷的病例不斷出現，其中復雜性完全離斷上肢常伴有廣泛的血管、神經、肌肉肌腱及皮膚軟組織等嚴重損傷，臨床處理比較棘手，手術難度大。為探討復雜性完全離斷上肢再植的適應證、技術改進方法和功能康復措施，2009年10月—2012年4月對該院21例復雜性完全離斷上肢運用創傷顯微外科技術，快速有效的清創、簡單有效的骨折復位固定及血管神經顯微修復處理，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的復雜性完全離斷上肢患者21例。其中，男18例，女3例；年齡12～46歲，平均33歲；絞扎傷5例，刀砍傷7例，電鋸傷1例，車禍卡壓傷8例。傷情程度均為完全離斷，創面不整齊，污染較重，伴有廣泛血管神經肌腱損傷。離斷部位：肘關節平面及以上7例，前臂9例，腕關節平面4例，斷掌1例。合并傷：顱腦外傷3例，胸部外傷5例，失血性休克11例。缺血時間在0.5～8 h 以內者19例，在8 h 以上者2例，平均4.6 h。

1.2 手術方法

患者入院后，一組醫生積極補液、抗炎、對癥治療和處理合并傷，對伴有休克者積極抗休克治療，對伴有其他外科情況者請相關科室會診協助處理；另一組醫生進入手術室對患者離斷肢體遠端進行清創處理，切除一切失活組織，解剖出需吻接的血管、神經、肌腱并進行標記，先在肉眼直視下操作1 遍，然后再使用顯微鏡進行處理，清創標記完畢后，低溫環境下保存。患者進入手術室麻醉成功后，我們對完全離斷肢體近端用同樣方法進行清創，標記出需吻接的血管、神經、肌腱。確保創面清創徹底后，先行離斷肢體骨折復位固定，對組織缺損較大者行一定長度短縮截骨，采用快速、簡單、有效固定骨骼，對斷掌、腕關節離斷者行交叉克氏針固定；對上臂離斷者用鋼板螺釘固定；對前臂離斷者采用外固定支架固定或鋼板螺釘固定。然后縫合血管床的肌肉組織后立即吻合血管，血管長度缺損較大者取同側大隱靜脈移植,應用無損傷血管縫合線在顯微鏡下先吻合一條動脈及靜脈，放松血管夾讓肢體恢復供血，然后再縫合第二組血管，保持動靜脈比例為1∶2。保證肢體遠端供血通暢后再縫合肌腱、神經及其它軟組織，對神經缺損的病例行腓腸皮神經移植修復，對伴有皮膚缺損者采用局部轉移皮瓣或肌肉覆蓋血管神經。吻合血管時均采用兩定點縫合法，使用9-0、10-0 無損傷線縫合。縫合神經時采用8-0、9-0 無損傷線間斷縫合神經外膜。對缺血時間超過8 h 的2例上臂完全離斷患者術中行深筋膜切開減壓，預防術后腫脹和肌肉攣縮。

1.3 術后處理

術后常規應用抗凝、抗炎、抗痙攣藥物，早期進行康復鍛煉，術后5～9 d 進行肢體局部按摩消腫和手指被動功能活動，2次/d，輔以中頻、激光等物理治療，改善再植肢體的血液循環、減輕腫脹、防止術后肌腱粘連。術后10～14 d 開始以主動鍛煉為主，4次/d。對肌腱粘連嚴重的病例二期進行松解術處理。

2 結果

該組21例中，1例術后發生血管危象致肢體壞死，其余20例再植肢體順利成活，其中1例采用一期愈合，患者上臂離斷的病例術后發生拇、中指部分壞死，成活率95.2%。二期通過游離植皮覆蓋創面4例，游離皮瓣修復創面2例，7例行肌腱松解術。經過6個月～2年隨訪，患者成活肢體感覺及運動功能均有一定恢復。說明術前全面評估手術條件，術中穩定患者各項生命體征，減少肢體缺血時間，采用復雜性完全離斷上肢再植術，術后妥善處理等措施能取得較好的臨床療效。該組功能評定標準按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準進行[1]：優11例，良6例，差3例，優良率85.0%。

3 討論

復雜性完全離斷上肢再植手術是顯微外科的常見手術之一。不可控制的局部性感染、不可恢復性的肢體血液循環障礙是造成手術成敗的關鍵因素。近年臨床報告數據顯示復雜性完全離斷上肢的截肢率高達65%[2]。在搶救生命的同時如何提高肢體成活率，減少并發癥是顯微外科值得深入探討的話題。所以，行復雜性完全離斷上肢再植手術前須全面評估手術風險、手術預后及肢體功能恢復狀況。

3.1 評估手術條件

該組21例患者均為高能量機械性損傷，傷口創面大，受傷機制復雜多樣，伴有不同程度的多發傷，生命體征不穩定。須進行系統性體格檢查，了解患者生命體征狀況及全身重要器官有無損傷和損傷程度。評估術前缺血時間、局部傷口血管挫傷程度，軟組織挫傷的大小、程度，肢體縮短狀況。血管大段挫傷以及大腿局部挫傷指征從嚴，避免大量毒素吸收引起敗血癥。其次，須把握手術再植時機，張巍等[3]報道復雜性完全離斷上肢缺血時間＜6 h 的截肢率為6.5%，＞6 h 的截肢率為35%。該組術前平均缺血時間4.6 h，與上述條件大致適應。

3.2 穩定生命體征，減少肢體缺血時間

該組患者斷肢創面復雜多樣，確保生命安全前提下行復雜性完全離斷上肢再植手術，建立多條靜脈通道，糾正休克，改善全身血液循環狀況。補充血容量，避免使用升壓藥物，防止出現外周血管收縮所致吻合口不暢。

徹底清創，控制感染。感染不僅引起傷口愈合障礙，也可致使再植肢體血流供應障礙，回流受阻。該組1例采用一期縫合，致使傷口感染誘發上臂離斷的病例術后發生拇、中指部分壞死。徹底清創有助于控制感染，促進肢體再植成功和肢體功能恢復。

3.3 術后處理

復雜性肢體完全斷離存在多發傷，術前缺血時間較長。局部性軟組織挫傷，患者術后容易產生毒素吸收癥狀，損傷心、肝、脾、肺、腎等重要器官。肢體出現不可逆性血液供應障礙時應果斷截肢[4]。合并內出血患者須及時使用抗凝藥穩定出血癥狀。嚴重創傷可誘使機體免疫力下降，局部傷口感染幾率增大，傷口一期縫合體液滲出多，須及時換藥[5]。注意術后外源性傷口感染，重點觀察末梢血運狀況，包括再植肢體的皮膚溫度、顏色、毛細血管充盈度。及時發現血管危象。該組1例術后早期發生血管危象，于第8 天截除再植肢體，術后傷口愈合，預后恢復良好。

機體嚴重創傷后，患者精神緊張、出血、疼痛等因素作用，容易誘使纖維蛋白應激性升高，干擾血凝系統和抗血凝系統平衡，出現高凝血狀態，增加復雜性完全離斷上肢再植手術失敗率[6-7]。因此，建議對復雜性完全離斷上肢再植手術保持謹慎態度，但通過該組實踐研究證明，認真評估手術條件，迅速穩定生命體征，則施行復雜性完全離斷上肢再植手術是安全的。

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000,16(3):130-135.

[2]趙胡瑞，鄧萬祥，王俊，等.斷肢再植技術與功能恢復的臨床分析[J].新疆醫學,2013(3):74-75.

[3]張巍，毛志慶，洪靜.12例上肢離斷再植術后臨床體會[J].江西醫藥,2013,48(6):510-511.

[4]王棟，張海波，袁盼盼.18例斷肢再植臨床治療觀察[J].中國實用醫藥,2013,8(23):90-91.

[5]姜涌，王占忠，倪嬌，等.小兒斷肢再植100例臨床護理體會[J].河北醫學,2013,19(1):155-156.

[6]王勇.手外科斷肢再植手術臨床分析[J].當代醫學,2012,18(36):78.

[7]梁瑋，劉業惠.小兒斷肢再植15例術后功能鍛煉[J].齊魯護理雜志，2011,17（8）：105-106.