論護理文書在提高護理質量降低糾紛中的作用

李艷會

長春市中心醫院ICU，吉林長春 130000

護理文書主要是指：護士在醫療活動中所形成的有文字、符號等資料的總稱,它是組成醫院病案資料的重要部分，不僅反映了患者住院護理及治療的全過程，也反映了護理質量和水平的高低，是臨床工作原始文件記錄[1]。護理文書的書寫是關于護患溝通信息、質量控制、法律依據、科研教學以及效益評估的一項重要工作,是醫院和患者重要的檔案資料，不但為患者在住院期間的病情提供有價值的信息，尤其是在涉及到醫療糾紛時，它是公證評價醫療機構、護士、醫師的證據和尊重事實的重要法律依據,從而促進醫院健康發展[2]。為探討護理文書在提高護理質量，降低醫療糾紛中的作用，對該院2011年3月—2013年5月的340份病歷的護理文書進行抽查，對護理文書中存在的潛在問題進行分析，從根本上加強護理文書書寫質量，預防糾紛，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查該院住院患者的護理文書書寫病歷340份。

1.2 方法

以體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、危重患者護理的記錄單、護理記錄單作為檢查重點。按照《醫療文書書寫規范》、《護理學基礎》及整體護理的要求，應當以客觀、真實、準確、及時、完整為原則，檢查工作中要及時發現問題,更要及時去解決問題，要對晨會和護士的例會以及講座等分析、及時的反饋護理文書中存在問題的原因，可以更加有效地提高護理文書水平，同時有效地減少醫療風險。

2 結果

對該組護理文書抽查發現，護理記錄不完整41份，占12.1%，誤記、漏記52份，占15.3%，護理記錄語言模糊不清33例，占9.8%，與醫囑不相符26例，占7.6%。

3 護理文書中易存在的潛在問題

3.1 思想不重視

大部分護士對護理文書的書寫沒有正確的認識，病情觀察不仔細,在護理過程中,對護理文書書寫不規范、不重視，覺得問題不嚴重，而沒有進行任何處理、記錄，導致患者及其家屬對其真實性和原始性受到質疑。醫護人員還沒有充分認識到護理行為或與護理有關的行為可能引發糾紛認識不足，在工作中不注意自我保護和規范的程序，護士個人還擅自對護理過程中的記錄重新抄寫以及進行修改，破壞了護理記錄的法律憑據作用[3]。

3.2 護理記錄不完整，與醫囑不相符

護士所從事的是一項理論與專業技術相結合的服務工作，護士不僅要掌握專業的理論知識，而且還要掌握嫻熟的技術操作,然而在護理記錄中，經常發生記錄不完整、缺乏連續性、與醫囑不符的情況，尤其是實施搶救危重患者的記錄和交接班的記錄。其次就是對病情描述過于籠統,而致患者的病情與記錄不相符。因此，導致護士的記錄失去真實性和法律的依據性。

3.3 護理文書缺乏時效性

按照該院規定，當醫生下達了醫囑后，執行時護士一定要遵照醫囑，完成全部操作后，進行真實的記錄。但是繁重的護理工作，使護士在完成護理后才開始補充記錄，尤其是對危重患者的搶救工作時間更長。檢查中發現，非重癥患者的護理記錄，按照《病歷書寫規范》的要求，記錄的時間與頻率基本上能符合[4]。重危患者在救治時，不能及時的記錄是因為繁忙或疏忽所致。還有因為搶救危重患者，因為時間的緊、急，不能及時地去完成病歷的書寫的，應該在搶救重危患者結束后的6 h 及時補記，并且要加以注明。

4 健全書寫制度，加強護理文書書寫質量

4.1 提高護士職業道德素質，認識到護理文書書寫的重要性

護士要認真組織學習《病歷書寫規范》，提高自身對護理文件法律效應的認識，護理工作中記錄要遵循客觀、真實、及時、完整及合法等在護理活動中起著重要作用[5]。因此，我們要提倡高度負責的精神,認真觀察,尤其是值夜班的時侯,護士一定要做到手腳勤快,及時發現和解決問題，定期參加職業道德培訓,不斷地使護士自身的職業道德素質得到提高，在書寫中要對護理文書在法律上的客觀性、真實性、嚴肅性有真正的了解，認識到護理文書不僅使患者的生命安全得到保障，同時也使自己的權益得到保障。

4.2 加強醫護間相互溝通

4.2.1 加強醫護溝通 在醫療活動中，醫護記錄內容要一致、統一，在書寫后期病歷的過程中有著及其重要的作用，否則在舉證時醫護記錄都將受到質疑[6]。其次，由于醫護之間的溝通比較少，容易使護士和醫生的記錄出現不一致。在護理記錄中對病情描述不一致，如搶救措施、用藥、死亡時間記錄不一致等，導致對患者的病情評估欠真實。因此，使病歷所具有的法律依據作用大打折扣或者失去法律效力。

因此，護理文書的規范書寫，要求必須遵照真實性、科學性、完整性、及時性、與醫療文件同步的原則，禁止漏、涂、錯、刪除、隨意篡改、主觀臆造等。所以，在做好本職工作的同時，護士與醫生要及時有效的進行核對、溝通。避免護理文書失去真實性，及時修改有出入的地方并簽名，保證文書質量的監控，進而使醫療糾紛的發生得到預防和避免，最終保證醫療機構提供的服務，在服務質量上的整體提高。

4.2.2 加強護護間的溝通 在護理工作和生活中，護士之間要主動地互相關心和幫助身邊的人。盡自己所能互相幫助,肯定其它人的成績和進步,大事講原則,小事不計較。在工作中要嚴格要求自己,寬厚、仁和的對待身邊的人,這樣才能相處融洽，更加有利于工作的開展。

4.2.3 加強護患間的溝通 因患者或患者家屬的認識和對專業知識的局限性,患者與家屬之間訴說的病情不一致，在不同的時間同一患者與醫護人員所說的病史情況也有不一致，這也對信息的真實性造成影響。由于患者和患者家屬對法律意識和自我保護意識不斷增強。因此，在對患者進行詢問和記錄病史時有較大的難度，所以醫護人員要具備一定的判斷、觀察、去偽存真的技巧和能力。因此，加強護患溝通及其重要。

4.3 加強檢查指導、督促和考核

護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進,行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。

5 結論

護理文書是客觀記錄住院患者病情觀察、生命體征、醫囑及護理措施的重要資料。是解決醫療糾紛的重要法律依據，是檢查和衡量護理質量的重要原始文字記載，因為護理文書反映了護士在觀察、處置患者過程中的行為。因此。實施護理文書全面質量控制，加強護理人員綜合素質教育，制定合理的書寫規范，確保護理文書的質量，避免發生護理糾紛，對促進醫院健康發展具有十分重要的意義。

[1]丁春芳，朱俊.提高護理文書書寫質量與醫療糾紛的預防[J].中國誤診學雜志，2011（36）：231.

[2]郜然.護理文書書寫和管理質量在防范護患糾紛中的作用分析[J].中外醫療，2012（7）：171.

[3]吳彥麗.淺談加強護理文書在降低醫療糾紛中的作用[J].中外醫療，2011（32）：127.

[4]譚玉芹.規范護理文件書寫,減少醫療糾紛發生[J].中國社區醫師(醫學專業)，2012（36）：332,334.

[5]范景芳.提高護理文件書寫質量防范醫療糾紛[J].護理實踐與研究，2010（5）：168.

[6]黃秋霞.三級質量控制在護理文書書寫中的作用[J].中外醫療，2013（10）：71-72.