腰麻-硬膜外聯合阻滯分娩鎮痛在產科應用中的觀察

蘇 芳

廣西省南寧市第三人民醫院，廣西南寧 530003

產婦分娩時經常會出現持續性以及難以忍受的疼痛，此種疼痛不僅使產婦感到煩躁以及痛苦，而且對分娩過程中的胎兒造成不利影響。因此，在產婦分娩時實施鎮痛措施是十分重要的。目前，腰麻-硬膜外聯合阻滯（CSEA）是公認為鎮痛效果最好的麻醉，在我國得到了廣泛應用。下面就對分娩鎮痛產生機制、對母體以及胎兒的影響；腰麻—硬膜外聯合阻滯的操作方法、用藥選擇以及用藥方法、對產程以及宮縮的影響、產生的不良反應以及在妊娠高血壓疾病孕婦分娩中的應用前景進行綜述。現報道如下。

1 分娩疼痛產生機制

分娩疼痛產生的機制比較復雜，不同的產程階段的疼痛具有不同的特點：①第一產程的疼痛主要來自子宮體的規律性收縮以及子宮下段的擴張。當處于潛伏期時，子宮壓力較小，子宮收縮強度小，疼痛通過T10～T12節段傳入脊髓。一旦進入到活躍期，官腔內壓力升高，子宮韌帶及腹膜受到牽拉，子宮壁血管一時性閉塞，使組織缺血缺氧，近半數的產婦疼痛以腰部為主，有時放射到髂部和骶部，當宮頸擴張至7～8 cm時[1]，疼痛最為劇烈。②第二產程的疼痛主要來源于陰道、會陰的膨脹以及子宮的持續性收縮。由陰部神經傳入S2～S4脊髓節段，此時的疼痛可以定位為銳痛。③第三產程的疼痛相對于前兩產程而言，得到了顯著減輕。

2 分娩疼痛對母體以及胎兒的影響分析

①心血管系統的孕婦心排血量對活動的反應與未孕婦女相比，較為明顯。這主要是因為心排血量以及收縮壓的升高會增加心臟負荷，患有心臟病或者原發性高血壓、重度貧血的產婦，就會導致病情的進一步惡化，從而影響自身健康；②呼吸系統孕婦在分娩時產生的疼痛可能會導致過度通氣，降低血液中動脈血二氧化碳分壓；若孕婦有低碳酸血癥，分娩疼痛就會導致短暫的慢通氣，降低血液中動脈血氧分壓，當動脈血氧分壓值＜70 mmHg時[2]，胎兒的動脈血氧值也會降低，胎兒就會面臨生命危險。③其他方面的分娩疼痛也會誘發神經興奮，從而母體的新陳代謝以及氧氣消耗量，降低胃腸動力等。都會對母體帶來一定的副作用，影響產程的進展。

產婦在分娩過程中，周期性的子宮收縮達到高峰時，會減少間歇性絨毛間血流量，從而導致胎盤氣體交換量減少；加上分娩帶來的疼痛，致使產婦過度換氣，降低母體血紅蛋白攜氧量，胎盤氣體交換量在此基礎上更加減少。另外，母體分娩中消耗過多的體力，就會出現代謝性酸中毒現象，這些因素都會危機胎兒生命。

3 腰麻-硬膜外聯合阻滯的操作方法

腰麻—硬膜外聯合阻滯（CSEA）的操作方法主要有兩種，分別為單間隙法以及兩間隙法。目前最為流行的是采用單間隙法中的針套針法，其操作方法為：首先產程進入活躍期時，建立液體通路，產婦取左側臥位；然后，選擇L3～L4或L4～L5脊椎間隙，采用17～18 號Tuohy 針行硬膜外腔穿刺[3]；隨后，在確定針尖已經在硬膜外腔后采用25 號Sprotte 針通過Tuohy 針腔行蛛網膜下腔穿刺；確認有清澈的腦脊液流出后，注入局部麻醉藥；最后，退出腰麻針。

4 腰麻-硬膜外聯合阻滯的用藥選擇

4.1 局部麻醉藥

局部麻醉藥物對于減輕身體疼痛有著顯著的效果，尤其是對于第一產程以及第二產程的孕婦。現有的局部麻醉藥主要有羅哌卡因和布比卡因，羅哌卡因的脂溶性低于布比卡因，是第一個人工合成的純單一s型映相體的局麻藥，對心血管產生的不良反應明顯低于布比卡因[4]。在臨床中，羅哌卡因的藥理性對中樞神經系統的副作用較低，同時阻滯時間長，對子宮血流沒有明顯的影響，加上麻醉效果好，因此，在產婦分娩鎮痛中的應用前景比布比卡因好。

4.2 阿片類麻醉鎮痛藥

阿片類麻醉鎮痛藥具有鎮痛時間長以及不會發生低血壓等現象，在產婦第一產程中得到廣泛應用。由于在第二產程中，單獨鎮痛效果不佳，因此，采用局麻藥聯合阿片類麻醉鎮痛藥已經成為腰麻—硬膜外聯合阻滯的主要方法。將兩種鎮痛方法聯合使用能夠彌補單用阿片類麻醉鎮痛藥鎮痛不強的缺點，同時也能夠減少局麻藥的用量，對產婦身體的不良反應小。已經國外學者已經證實了這一觀點[5]，將脂容性阿片類藥(芬太尼)和水溶性阿片類藥嗎啡及局麻藥聯合使用，明顯的延長了陣痛時間，同時不良反應也較小。

4.3 其他藥物

α2受體激動劑可樂定，其鞘內給藥無呼吸抑制于運動神經阻滯，不影響子宮收縮對母兒無不可逆的不良影響，但低血壓發生較多。于局麻藥和阿片類藥物符合運用時能延長鎮痛時間。咪達唑侖用于鞘內可起到協同作用，其安全性和優越性有待進一步證實。

5 腰麻-硬膜外聯合阻滯對產程以及宮縮的影響

5.1 第一產程

使用分娩鎮痛能使疼痛明顯減輕，夠保證產婦充分的休息和進食，為第二產程的分娩蓄積精力。Chen 等[6]在研究中發現在第一產程早期應用分娩鎮痛，第一、二產程持續時間和分娩方式、Apgar 評分、嬰兒血氣分析等指標與未應用分娩鎮痛者無明顯差異；單祥英等認為在潛伏期即開始使用藥物分娩鎮痛，宮頸擴張加速，第一產程明顯縮短。

5.2 第二產程

當宮口開8～9 cm時關閉鎮痛泵，保持第二產程無鎮痛狀態，宮縮時產婦能積極主動屏氣用力，第二產程顯著縮短。雖然第二產程在無鎮痛狀態，但仍能保持產道松弛，可滿足陰道助產要求。嚴重的產婦軟產道損傷及新生兒產傷減少。可見第一產程恰當使用藥物分娩鎮痛，將更利于胎兒的安全性和產婦分娩舒適性的要求。如第一產程未及時停藥，因藥物分娩鎮痛對神經的阻滯作用，在一定程度上可使胎位異常率增高，第二產程延長。

5.3 第三、四產程

研究顯示，應用藥物性分娩鎮痛在產后2 h 內出血量，產后首次自主排尿和肛門排氣時間均與未行藥物分娩鎮痛的產婦差異無統計學意義，新生兒的Apgar 評分及15 min、2 h NAcs 評估及吸吮力與未行藥物分娩鎮痛分娩的新生兒差異無統計學意義。產婦乳汁分泌主要由于垂體泌乳素、糖皮質激素、雌激素等對乳腺細胞上泌乳素受體的作用[7]。而泌乳素分泌主要與哺乳有關，哺乳刺激泌乳素分泌增加。應用藥物分娩鎮痛的產婦，在產程中能得到休息，產后能有精力進行母嬰喂養。因此分娩鎮痛有利于提高母乳喂養成功率。

6 腰麻-硬膜外聯合阻滯用于分娩鎮痛產生的副作用

①引起低血壓。產生低血壓的主要原因為交感神經滯導致血管擴張以及低血壓綜合征等，對其副作用應讓孕婦取左側臥位，加快輸液量，若有必要可以采用血管收縮藥物，例如：甲氧胺、麻黃堿等；②引起頭痛。據相關文獻報道，腰麻針的直徑越小，頭痛的發生率越高。與傳統的腰麻針相比，頭痛發生率明顯降低；③抑制呼吸。是最為嚴重的并發癥，鞘內注射芬太尼所導致的呼吸抑制往往較為迅速，其發生率約為0.01%～0.1%[8]，因此，因此任何接受CSEA 的患者在蛛網膜下腔給予阿片類藥物后，均需監測其呼吸功能20 mim 以上；④引起胎心減慢。最近國外學者報道[9]，鞘內注射10 μg 舒芬太尼約有15%的孕婦發生胎心減慢現象，這種現象往往會自我調整，并不伴隨著母體血壓下降。引起胎心減慢的主要原因為：交感神經阻滯以及疼痛減輕都能夠降低血壓，從而發生胎心減慢；另外一方面，使用麻醉之后，母體疼痛減輕，母體血中的茶酚胺就會突然下降，從而增加子宮張力，加大宮腔內的壓力，致使胎心減慢。因此，對于此種現象，在使用腰麻-硬膜外聯合阻滯之后，必須嚴密監視胎心變化情況；⑤其他副作用。產婦會出現惡心、嘔吐以及皮膚瘙癢等癥狀，針對此種癥狀，需要對癥處理，癥狀會消失。一般情況下，不會影響產婦產后生活質量。

7 腰麻-硬膜外聯合阻滯在妊娠高血壓疾病孕婦分娩中的應用前景

目前尚缺乏大樣本的研究，但有部分研究表明[10]，CSEA 應用于妊娠合并心臟疾病孕婦分娩，可以降低嚴重并發癥的發生。考慮原因如下：①通過交感神經阻滯、疼痛的減輕，抑制小血管痙攣，引起血管擴張，降低產時子癇的發生率；②同時血管擴張使得回心血量降低，收縮壓下降，心臟負荷減輕。而冠狀動脈擴張增加心肌的血液供應，心收縮力增強。從而降低妊娠合并心臟疾病的孕婦分娩過程中發生心衰及嚴重心律失常的風險。

綜上所述，在分娩鎮痛中使用腰麻-硬膜外聯合阻滯時，應時刻檢測孕婦的血壓、呼吸以及胎兒的心律情況，隨時了解產婦的宮縮狀態，密切關注產婦的不良反應以及產程進展，將不良反應降低到最低。由于國內技術以及人們觀念的制約，分娩鎮痛的開展是一個漫長的過程，其中存在的問題還需要進一步的完善。

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