急性壞疽穿孔性闌尾炎外科手術治療的臨床價值分析

羅堅雄

（廣東省樂昌市廊田鎮衛生院普外科，廣東 樂昌 512200）

急性壞疽穿孔性闌尾炎外科手術治療的臨床價值分析

羅堅雄

（廣東省樂昌市廊田鎮衛生院普外科，廣東 樂昌 512200）

目的 分析并探討急性壞疽穿孔性闌尾炎外科手術治療的臨床價值。方法 選取2003年6月至2013年6月入院診治的100例急性壞疽穿孔性闌尾炎患者的臨床資料作回顧性分析。100例患者全部行手術治療。觀察手術療效、并發癥及復發情況。結果 術后100例患者全部病愈出院，均無報道發生盆腔膿腫、腹腔殘余膿腫、腸粘連腸梗阻、切口感染、腹腔積液、糞瘺等并發癥。結論 外科手術治療急性壞疽穿孔性闌尾炎療效確切，治愈率高，并發癥容易控制，值得臨床推廣。

急性闌尾炎；壞疽；闌尾炎穿孔；手術治療

急性壞疽穿孔性闌尾炎是普外科臨床常見的急腹癥之一，該病多因為闌尾發生梗阻、黏膜損傷致使細菌侵入、闌尾壁內肌肉發生痙攣影響闌尾壁的血循環造成闌尾發炎。其主要臨床表現為右下腹闌尾點局限性的不同程度的壓痛、反跳痛，可伴惡心、嘔吐、食欲不振等急性發作癥狀[1]。據報道，急性闌尾炎的住院患者約占同期腹部外科住院患者總數的10%～15%，處于外科急腹癥的首位[2]。急性壞疽穿孔性闌尾炎可發生在任何年齡，從新生兒到八九十歲高齡均可發病，但主要以青少年為多見，尤其以20～30歲年齡段為高峰，約占總人數的30%～40%。近年來，隨著人們社會生活節奏的加快和工作生活方式的改變，急性壞疽穿孔性闌尾炎的發病率呈逐漸增高趨勢，已成為影響人們健康的常見病。臨床上對急性壞疽穿孔性闌尾炎已廣泛采用闌尾切除術[3]。本文旨在對2003年6月至2013年6月入院診治的100例發生壞疽穿孔的急性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析，并對手術治療急性壞疽穿孔性闌尾炎的臨床價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用臨床資料回顧性分析的方法，將于2003年6月至2013年6月入院診治的100例急性壞疽穿孔性闌尾炎患者的臨床資料作回顧性分析。100例患者中男性患者為54例，女性患者為46例；年齡為8～72歲，平均年齡為（45.9±6.7）歲；平均就診時間為42h，病程24h以內者10例，24～48h者30例，48～72h者60例。

1.2 臨床表現

腹痛類型：存在腹痛者100例，其中右下腹痛21例，轉移性右下腹痛65例，臍周痛11例，位置不固定者3例。持續性腹痛患者有85例，持續性腹痛伴偶有陣發性加劇者15例。體溫：發熱76例，其中37.4～38.0℃者22例，38.1～39.0℃者36例，39.1～41.0℃者18例。消化道癥狀：存在惡心嘔吐者66例，伴腹瀉者30例，其他4例。腹部體征：腹部壓痛93例，其中反跳痛79例，全腹壓痛33例，存在肌緊張者67例。實驗室檢查：血常規白細胞計數在10.0×109/L以上者73例，其中20.0×109/L以上者11例，中性粒細胞比例在0.8以上者75例。腹部B超：78例術前行腹部B超，右下腹腔炎性病變并且其內不含液性成分者21例，右下盆腔炎性病變并且其內含液性成分者23例，盆腔積液65例，腸梗阻者7例，右下腹腔未見明顯炎性病變者6例。

1.3 手術方法

①術前均靜脈滴注適量氨芐青霉素、甲硝唑等抗生素；②術中采用硬膜外麻醉法并做好切口保護。根據患者實際情況取經腹直肌切口或者麥氏切口，切開腹壁5～8cm進入腹腔，吸除膿液，分離周圍粘連組織，切斷并分離病變闌尾；③常規切除闌尾后，用粗絲線輕柔結扎闌尾根部。對于壞疽不嚴重、盲腸水腫較輕的患者，常規切除闌尾并結扎根部，行荷包包埋殘端；對于壞疽嚴重、盲腸壁炎癥明顯、水腫嚴重的患者，先切除闌尾，清除壞疽失活組織后間斷結合殘端盲腸壁，閉合闌尾殘端，并放置一小塊大網膜覆蓋闌尾殘端，固定結扎，用膠管引流膿液。④用生理鹽水和甲硝唑注射液反復沖洗腹腔，縫合腹膜層后，用溫生理鹽水和甲硝唑反復清洗手術切口。留置30～40mL 0.4%替硝唑于腹腔，常規縫合手術切口。⑤術后抗厭氧菌及抗革蘭陰性桿菌藥物治療，切口每日用紅外線等理療以及用75%酒精濕敷。

2 結 果

100例急性壞疽穿孔性闌尾炎均經臨床病理證實。留置引流管者于術后48h觀察引流管無積液流出，輔以腹部B超檢查證實盆腔無積液后拔除引流管。術后100例患者均無報道發生盆腔膿腫、腹腔殘余膿腫、腸粘連腸梗阻、切口感染、腹腔積液、糞瘺等并發癥，全部病愈出院。

3 討 論

急性壞疽穿孔性闌尾炎是闌尾梗阻發炎后經常引發的一種急腹癥。闌尾是盲腸內側一個的細長盲管，位于右下腹髂窩內。闌尾末端為盲端，近端與盲腸相通。闌尾黏膜下層的淋巴組織極為豐富，并經常增生，導致闌尾腔狹窄甚至梗阻，另外闌尾腔內常有寄生蟲、結石、糞便等殘留，這些因素都可能致使闌尾腔內容物引流不暢，尤其是因為闌尾動脈是終末動脈，血液循環較差，一旦因某種原因導致供血障礙，就容易造成闌尾缺血壞死而最終發炎[4]。闌尾炎分為急性和慢性兩種。急性闌尾炎的典型臨床癥狀是上腹部以及肚臍周圍逐漸發生隱痛，數小時后疼痛轉移至右下腹部。常伴有惡心、嘔吐及食欲不振，發病初期除乏力、低熱外，多無明顯的全身癥狀[5]。但若不及早治療會發展為壞疽以及闌尾穿孔，并伴發彌漫性腹膜炎。急性闌尾炎的病死率低于1%，但發生彌漫性腹膜炎后病死率高達5%～10%[6]。

急性闌尾炎的非手術治療僅適用于單純性闌尾炎以及急性闌尾炎的早期階段、患者不接受手術治療或客觀條件不允許、或伴有其他嚴重器質性疾病以及有手術禁忌證者。其主要措施包括抗生素治療和補液治療。而急性闌尾炎穿孔并發性彌溫性腹膜炎、壞疽性、急性化膿性闌尾炎者采用手術療法可有效控制病情，轉危為安。而如不及時處理，可引起嚴重并發癥，甚至造成患者死亡[7]。因此，一經確診，應立即進行手術治療。手術切除及采取相應措施可及時治愈急性壞疽穿孔性闌尾炎，減少闌尾炎切口感染、糞瘺及腹腔膿腫等并發癥。

急性壞疽穿孔性闌尾炎手術中涉及的腹腔沖洗及引流事實上在醫學界仍存在爭議。臨床上部分學者主張不對腹腔進行沖洗以防止細菌的擴散和蔓延。如劉琪等[8]曾報道急性闌尾炎手術中只要擦洗干凈腹腔膿液、處理好闌尾殘端并選用有效抗生素，則無需放置引流管引流。但事實上急性壞疽穿孔性闌尾炎，具有膿液多、病變范圍廣等特點，若術后不引流積液，滯留的膿液很容易造成腹腔膿腫及切口感染等并發癥。因此我們認識到腹腔沖洗及引流是很有必要的。尤其對于局部組織高度充血水腫、腹腔膿腫、局部嚴重污染、感染性包裹積液以及伴有彌漫性腹膜炎的闌尾炎患者，應考慮徹底灌洗腹腔。沖洗腹腔能夠稀釋膿液，有效緩解毒素吸收，最終減輕患者中毒癥狀，提高治愈率。但需要注意的是沖洗腹腔應使用生理鹽水加替硝唑將膿液充分稀釋，并在術后右髂窩放置引流管引流積液，有效減少中毒感染的再次發生。

急性壞疽穿孔性闌尾炎的切口感染率為8%左右。切口感染也是一般闌尾炎術后早期最為常見的并發癥，在急性壞疽穿孔性闌尾炎的手術中腹腔內的感染性積液不可避免地會對手術切口造成程度不同的污染，積液引流不當也會導致切口的污染。為預防切口感染，臨床上對闌尾切除術的具體手術操作及技巧做了大量的規范及改進，例如要求操作時盡量不要接觸闌尾、應用抗生素、皮膚巾固定及腹膜外翻保護切口、用可吸收縫線縫合腹壁各層等[9]。急性壞疽穿孔性闌尾炎切口感染常為厭氧菌感染及混合感染，其病源菌主要來自克雷白桿菌、大腸桿菌及脆弱類桿菌，因此一般認為，預防性應用抗生素能夠顯著減少急性壞疽穿孔性闌尾炎的術后感染。從本文的實踐中我們體會到為預防切口感染，對于急性壞疽穿孔性闌尾炎，在切除闌尾后除用生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔外，也應用0.4%替硝唑液反復沖洗切口，并在術后進行抗厭氧菌和抗革蘭陰性桿菌的抗菌藥物治療，本文中所涉及到的100例急性壞疽穿孔性闌尾炎患者其切口均無發生感染。將全身用藥與局部治療相結合，能夠在切口處細菌未開始繁殖擴散之前有效地控制感染。局部使用抗生素能夠充分地發揮其抑菌殺菌作用，進而有效地避免了切口感染。另外要注意術中操作應遵循仔細保護切口、不能一味貪圖手術快、切口小而進行粗暴操作，這樣才可多方面地避免醫源性切口感染的發生。

糞瘺作為闌尾切除術后常見的并發癥，多發于根部穿孔、壞疽并伴盲腸壁炎癥的闌尾炎，臨床表現為術后切口感染頑固不愈。對于炎癥波及到盲腸的急性闌尾炎，盲腸壁水腫明顯、炎癥嚴重，極易撕裂縫合后的切口，很難做盲腸漿肌層的荷包縫合，易導致糞瘺的發生。本文中所涉100例患者均對外觀較正常的帶蒂大網膜輕柔結扎，覆蓋了炎癥明顯的盲腸區與闌尾殘端，這樣即使術后發生盲腸壁穿孔或闌尾殘端瘺，也可通過大網膜的填塞、覆蓋而避免發生糞瘺。岳明[10]治療急性壞疽穿孔性闌尾炎68例中用大網膜覆蓋病變闌尾末端，結果顯示大網膜的使用可以有效避免糞瘺并發癥的出現。腹腔膿腫作為急性壞疽穿孔性闌尾炎術后另一個多發并發癥，發生率為4%～18%，多發生為盆腔膿腫。急性壞疽穿孔性闌尾炎腹膜炎病情復雜，術中腹腔污染嚴重，術中應盡可能清除腹腔滲透積液，并用生理鹽水及0.4%替甲硝唑反復清洗。對于殘端處理滿意、盲腸壁水腫較輕、壞疽穿孔距盲腸壁5mm以上的患者可不使用引流管引流膿液，對于盲腸壁發生嚴重水腫、炎癥明顯的急性壞疽穿孔性闌尾炎患者臨床上推薦放置引流管引流膿液，并在術后做好抗菌護理，這樣可有效預防腹腔膿腫的形成[11]。本文所涉及的100例患者術后均未發生腹腔膿腫。

急性壞疽穿孔性闌尾炎作為普外科的常見病，因其病變闌尾末端分離困難、盲腸壁水腫明顯、荷包處理難以進行以及術后容易引發切口感染等問題常令臨床醫務工作者十分棘手。治療急性壞疽穿孔性闌尾炎，在術中應嚴格進行無菌操作，盡可能避免術中引入醫源污染，正確合理地放置引流管引流膿液，術前術后均適量應用抗生素做好抗菌護理，盡可能預防發生糞瘺、腹腔膿腫等并發癥。靈活應用各種操作，將整體調節與局部治療相結合，可多方面地減少手術并發癥、預防切口感染、提高治愈率。

[1] 錢云龍,吳迅,黃永平,等.老年人急性壞疽穿孔性闌尾炎22例手術治療體會[J].安徽醫藥,2005,9(10):779.

[2] 畢冬松,張蕾,高海東,等.沖洗在急性壞疽、穿孔性闌尾炎治療中的作用[J].山東醫藥,2011,51(10):51.

[3] 徐松俊.急性壞疽穿孔性闌尾炎42例的手術治療體會[J].中外醫學研究,2012,10(15): 90.

[4] 劉琪.152例急性壞疽穿孔性闌尾炎臨床分析[J].中國熱帶醫學, 2007,7(7):1158,1168.

[5] 岳明.68例急性壞疽穿孔性闌尾炎臨床分析[J].醫學信息,2011,24 (7):4703-4704.

[6] 寧長青.43例小兒急性闌尾炎臨床診治分析[J].安徽醫藥,2010,14 (8):933-935.

[7] 姜昌權.急性壞疽穿孔性闌尾炎42例的手術治療體會[J].吉林醫學,2013,34(2):301.

[8] 劉琪,賈樹旺.急性壞疽性闌尾炎穿孔56例診治體會[J].中國實用醫藥,2012,7(30):68-68.

[9] 張凌云.20例急性壞疽性闌尾炎的治療體會[J].求醫問藥(學術版),2012,10(9):253-254.

[10] 岳明.急性壞疽穿孔性闌尾炎外科手術治療的臨床價值[J].中國醫藥指南,2013,(8):110-111.

[11] 歐雄澤,周建軍,麥家松,等.急性壞疽穿孔性闌尾炎82例的手術治療體會[J].中國保健營養(上旬刊),2013,23(4):1717.

Clinical Value of Surgical Treatment on Acute Gangrenous Perforated Appendicitis

LUO Jian-xiong
（Department of General Surgery, Lechang Langtian Health Hospital, Lechang 512200, China）

Objective To investigate and analyze the clinical value of surgical treatment on acute gangrenous perforated appendicitis. Methods The clinical data of 100 cases of patients with acute gangrenous perforated appendicitis who were treated in our hospital from June 2003 to June 2013 were retrospectively analyzed. The surgery, complications and recurrence were under investigated. Results All of the 100 patients recovered and discharged, and there were no reported occurrence of pelvic abscess, abdominal abscess, intestinal adhesion intestinal obstruction, wound infection, abdominal effusion, fecal fistula and other complications. Conclusions For patients with acute gangrenous perforated appendicitis, the surgical treatment could act as an effective treatment method due to its high cure rate, and was worthy of promotion.

Acute appendicitis; Gangrene; Perforated appendicitis; Surgical treatment

R574.61

B

1671-8194（2013）33-0013-02