微創手術治療旋前/后外旋型三踝骨折的療效分析

劉 亮 蔡 豐 劉曉東 楊安禮

（同濟大學附屬楊浦醫院骨科，上海 200090）

微創手術治療旋前/后外旋型三踝骨折的療效分析

劉 亮 蔡 豐 劉曉東 楊安禮

（同濟大學附屬楊浦醫院骨科，上海 200090）

目的 探討微創手術治療旋前/后外旋型三踝骨折的手術方法及療效。方法 本組38例，Ⅳ度旋前-外旋型15例；旋后-外旋型23例，其中Ⅲ度6例，Ⅳ度17例。全部手術治療，骨折暴露順序為內踝→外踝→后踝，內固定順序為外踝→后踝→內踝。下脛腓韌帶、三角韌帶損傷同時予以固定及一期修補或重建。結果 經5個月～4年6個月，平均22個月隨訪。骨折愈合時間9～16周，平均12.5周，無延遲愈合或不愈合，無內固定松動斷裂。根據Olerud-Molander標準評定，本組平均87分，其中優27例，良6例，可3例，差2例。優良率為86.8%。結論 治療三踝骨折最重要的和首先需解決的環節是糾正腓骨短縮、移位、旋轉畸形，恢復腓骨的解剖位置和腓骨的長度；暴露骨折順序最好為內踝→外踝→后踝，有利于恢復踝關節內、外側踝穴及后側骨折塊的正常解剖關系，而固定順序以外踝→后踝→內踝為佳；內側三角韌帶損傷的修補或重建及維持下脛腓聯合的正常間隙對恢復踝關節穩定性有重要的意義。

旋前/后外旋型；三踝骨折；微創手術

旋前/后外旋型三踝骨折是種嚴重的踝關節損傷，多為足處于旋前或旋后位時外旋暴力或其他聯合外力所致，往往伴有下脛腓韌帶及內側三角韌帶的撕裂和脛距關節的脫位或踝穴的改變，常伴有嚴重軟組織損傷。我科自2007年1月至2012年12月間對38例旋前/后外旋型三踝骨折患者采用微創手術治療，經隨訪效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男28例，女10例；年齡19～84歲，平均46.3歲。左側22例，右側16例。根據Lauge-Hansen分類方法：15例Ⅳ度旋前-外旋型；23例旋后-外旋型，其中Ⅲ度6例，Ⅳ度17例。致傷原因：交通車禍傷19例，墜落傷3例，扭傷14例，其他2例。開放性損傷4例，伴有脛距關節脫位或半脫位24例，下脛腓分離11例，4例雖無內踝骨折但明顯有內側三角韌帶斷裂因治療方法相近也歸入此組。按照開放、閉合損傷情況、程度及到院就診時間統計，受傷至手術時間3h～19d，平均7.8d。

1.2 手術方法

體位和入路根據后踝骨折片的位置而定。如后踝骨塊位于脛骨遠端后外側，先平臥位，有內踝骨折，清除嵌入骨折間的關節囊或骨膜組織，暫不復位及固定；無骨折但三角韌帶撕裂，撥開關節間隙內及踝穴內的韌帶或關節囊，消除其卷曲、扭轉及嵌頓，暫不修補或重建；再改患側在上側臥位，經3cm小切口整復腓骨或外踝骨折，糾正短縮、移位、旋轉畸形，沿骨膜插入合適鋼板，并在其兩端及近骨折處3～4枚螺釘臨時固定。X線透視或直視觀察到后踝大多已復位；如后踝骨塊移位超過3mm，或伴有距骨向后半脫位，可向下后方撬頂后再將后踝骨塊向前下方推壓，同時維持跟骨牽引和踝關節的10°～20°背屈，自前向后避開肌腱經皮打入2～3枚克氏針作固定，透視滿意后選1～2根作導針以空心釘固定。復位內踝骨折，固定。對下脛腓分離或內外踝復位固定后透視下脛腓仍有分離或踝穴有增寬者，用1～2枚皮質骨螺釘固定下脛腓聯合。對三角韌帶中部損傷以可吸收縫線修復，對于從內踝及距骨內側面撕脫的三角韌帶必須經骨鉆孔重建。如后踝骨片位于脛骨遠端內側，則患者取平臥位，患肢先屈膝，采用內后側切口顯露后踝和內踝，再伸膝位采用外側切口顯露腓骨或外踝，內固定次序亦為外踝-后踝-內踝。

2 結 果

本組38例患者均得到隨訪，隨訪時間5個月～4年6個月，平均22個月。根據術后X線，解剖復位26例，接近解剖復位7例，功能復位4例，復位不良1例。2例開放性骨折術后出現開放傷口及外踝切口感染，1例經引流換藥后4周傷口及切口愈合，1例鋼板外露，經局部換藥滲出少，于術后3個月拍片骨折愈合，取出內固定，切口愈合。骨折愈合時間9～16周，平均12.5周，均骨性愈合，無1例出現延遲愈合或不愈合，無內固定松動斷裂。固定下脛腓聯合的螺釘均在手術后12周內、完全負重前取出，無斷釘發生。根據Olerud-Molander踝關節骨折功能評分標準進行評定，其中包括疼痛、關節僵硬、關節腫脹、上樓梯、跑、跳、蹲、行走及工作能力共9項標準，本組病例平均87分，其中優27例，良6例，可3例，差2例，優良率為86.8%。患者術后3例發生創傷性關節炎。

3 討 論

3.1 手術治療三踝骨折時暴露及復位固定次序可能給術后療效帶來影響。應首先糾正腓骨短縮、移位、旋轉畸形，注意恢復踝穴寬度，保持腓骨干與外踝軸線相交成向外的10°～15°解剖角，爭取解剖復位、牢固固定，以避免外踝失穩和脛距關節退變等并發癥[1]。為了達到以上目的，采取暴露骨折順序最好為內踝→外踝→后踝，因為嵌入內踝骨折間的關節囊組織或骨膜組織、嵌入內側踝穴及內側關節間隙內的肌腱、韌帶可能會阻礙腓骨和外踝的復位，最好先予以清理。MR或三維重建CT能直接提示踝關節全方位立體結構，特別是后踝部分的骨折及脫位，應作為常規術前檢查項目。如果后踝骨折塊累及的關節面＞1/4，提示累及負重區；或骨折移位明顯＞5mm，說明關節不穩，容易導致創傷性關節炎，均應給予解剖復位并合適內固定。本組所有病例均伴有后踝骨折，其中骨折塊較大者并伴有明顯移位僅6例，3例行開放復位螺釘內固定，3例外踝復位固定后后踝已解剖復位，予以閉合空心釘固定，11例雖后踝骨塊＜1/4關節面，但是移位明顯，外踝復位后仍欠滿意，予以直視下復位并以2～3根克氏針自后向前穿過脛骨前固定并作導針，1～2枚空心釘經皮自前向后固定。其中內固定組17例中，解剖復位14例，功能復位2例，復位不良1例，創傷相對嚴重但有2例出現術后功能不佳；21例未固定組，較術前位置有改善者15例，無變化6例，該組損傷相對較輕，但功能恢復與固定組無明顯差異。38例術后6～12個月全部得到隨訪，有行走明顯疼痛3例，關節僵硬5例，關節腫脹12例，輕度活動受限9例，優良率為86.8%。作者認為有移位的后踝骨折應盡可能予以固定，不僅能促進骨折愈合，而且對下脛腓聯合有穩定作用，功能恢復也更加滿意。本組大多采取閉合復位經皮由前向后空心釘內固定的手術方式，未剝離后踝骨折塊上附麗的軟組織，創傷較小，操作較方便，縮短骨折愈合時間，也降低了取釘時的二次損傷程度。

3.2 筆者早期處理此類骨折時一般先暴露、固定外踝，但經常發現處理外踝及下脛腓關節后內側踝穴仍然較寬；或在閉合復位克氏針固定內踝后透視時，也常發現骨折有間隙；再暴露內踝骨折時可以發現常有骨膜及關節囊組織嵌入于骨折端，探查三角韌帶時也偶爾可見有小骨塊、撕裂的韌帶殘端、關節囊組織填塞在內側關節間隙及內踝穴內，阻擋距骨的復位。有作者曾通過修復三角韌帶不固定下脛腓關節與固定下脛腓關節而不做三角韌帶修補兩組手術方法比較，發現修復三角韌帶組療效明顯優于后者[2]，提示修復三角韌帶可能比固定下脛腓聯合在維持踝關節的穩定性上更加重要。作者主張對于明確有三角韌帶損傷合并下脛腓關節分離，應該同時修復和固定，但前者應最先暴露而放在最后完成修復。

[1] 魏世雋,蔡賢華.后踝骨折的基礎研究與臨床研究進展[J].中國矯形外科雜志,2013,21(6):1195-1197.

[2] Hamid N,Loeffler BJ,Braddy W,et al.Outcome after fixation of ankle fractures with an injury to the syndesmosis[J].J bone JointSur geryBr,2009,91(8):1069-1073.

R683.42

B

1671-8194（2013）33-0125-02