閉合復位外固定架固定治療不穩定難復性橈骨遠端骨折

崔 冰 寧 宇 劉雅普

（漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院，河南 漯河 462300）

閉合復位外固定架固定治療不穩定難復性橈骨遠端骨折

崔 冰 寧 宇 劉雅普

（漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院，河南 漯河 462300）

目的閉合復位探討外固定架固定治療不穩定難復性橈骨遠端骨折的療效。方法2003年3月至2008年6月，收治不穩定型橈骨遠端骨折72例AO分型，B3型12例，C1型23例，C2型16例，C3型21例，采用手法復位、克氏針撬撥結合外固定架固定治療。結果本組72例隨訪7～45個月，平均22個月。骨折愈合時間4～8周，平均6.7周。2例出現針道表淺感染，經局部換藥后好轉。按Dienst功能評估標準進行評定優39例，良28例，可5例，優良率為93%。結論閉合復位外固定架固定是治療不穩定難復性橈骨遠端骨折的有效方法

橈骨遠端骨折；不穩定性；骨折固定術

橈骨遠端骨折臨床常見發生率約占急診骨折患者的17%。對于穩定性橈骨遠端骨折，采用手法治療，即可得到良好療效；而不穩定骨折多需手術治療才能保證骨折的愈合和腕關節的功能恢復[1]。自2003年3月至2008年6月，我們采用手法復位、克氏針撬撥結合外固定架固定治療橈骨遠端不穩定性骨折72例，取得較好療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組72例72側，男24例，女48例。年齡22～78歲，中位數54.6歲。左側38例，右側34例。高處墜落傷14例，交通傷18例，摔傷40例。均為閉合骨折，AO分型，B3型12例，C1型23例，C2型16例，C3型21例。傷后至來診時間1h～7d，平均2.5d。合并高血壓21例，冠心病12例，糖尿病12例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

取臂叢麻醉，持續對抗手法牽引下，掌屈尺偏旋前腕關節復位骨折，但對于骨折端斷嵌插，關節面碎塊，關節面不平整，掌傾角、尺偏角未復位者，牽引下在橈骨中段及第2掌骨近端切取1cm小切口。直視下置入外固定針，骨折近端外固定針置于橈骨干橈背側，盡量垂直于橈骨干，首先固定掌骨固定釘，然后連接外固定架，經外固定架上固定釘孔固定橈骨固定釘。固定緊固定釘螺母，但松開萬向接頭固定螺母。維持牽引，然后用克氏針于背面插入，撬撥骨折復位關節面。C型臂X線機透視關節面平整后，鎖定緊外固定架，暫不拔除克氏針，由橈骨莖突交叉穿2根克氏針支撐骨折端，控制骨折短縮移位，克氏針尾置于皮下，固定牢固后拔除撬撥克氏針。

1.2.2 術后處理

術后麻醉清醒后即可行各手指掌指關節及指間關節屈伸活動及手內肌功能鍛煉，促進血液循環，以利消腫。復查腕關節正側位X線片，術后2～3周可根據X線片上的骨折愈合情況調整外固定架，行腕關節功能位固定。X線示骨折愈合后拆除外固定架及克氏針。行腕關節屈伸、橈、尺偏、前臂旋前、旋后功能鍛煉。

2 治療結果

本組72例均順利完成手術，手術時間15～30min，平均21min。出血量5～20mL。術后X線片示關節面解剖復位25例，7例關節面遺留＜2mm臺階。均獲得隨訪，隨訪7～45個月，平均22個月。骨折愈合時間4～8周，平均6.7周。2例出現針道表淺感染，經局部換藥后好轉。未出現骨不愈合、醫源性骨折及橈神經淺支損傷等并發癥。按Dienst功能評估標準進行評定優39例，良28例，可5例，優良率為93%。

3 討 論

腕關節是全身最重要的關節之一，活動頻率較高，治療不當易導致腕關節慢性疼痛和僵硬，嚴重的則影響手的功能[2]。對于穩定型骨折，往往手法復位，石膏固定即可達到滿意的治療效果。對于不穩定骨折，隨著對橈骨遠端骨折認識的加深，以及對生活質量要求的提高，過去認為橈骨遠端骨折即使遺留明顯畸形也對功能影響不大的觀點逐漸改變[3]。

橈骨遠端骨折的治療的原則包括恢復關節面的完整平滑，避免進一步的組織損傷，維持解剖復位或者接近解剖復位，盡力做到相對穩定的內固定或者外固定，恢復尺橈和橈腕關節的穩定性，最大限度的保護腕部的功能[4]。

橈骨遠端不穩定型骨折具有如下特點[5]：①橈骨關節面不平整，關節面臺階＞2mm；②掌傾角為負值；③尺偏角＜15；④尺骨變異為正值且＞4mm；⑤骨折遠端向尺側偏移距離＞4mm；⑥橈骨干骺端粉碎大于前后位X線片直徑的50%，其中部分A、B及絕大部分C性骨折。不穩定型橈骨遠端骨折在合并嚴重骨質疏松，該類骨折損傷機制復雜，橈骨遠端掌、背側皮質粉碎嚴重，并嚴重破壞了關節面的平整性，骨折復位后，由于干骺端無法提供足夠強度的骨性支撐，如僅用石膏或夾板固定，據Earnshaw統計，只有29%的保守治療的患者能夠維持最初復位，對于嚴重骨質疏松的患者及高能量橈骨遠端骨折，無法為內固定物提供足夠的支撐，所以不適宜采用內固定手術治療。呂維加等[6]，對不穩定性橈骨遠端骨折分別采用外固定伴或不伴克氏針固定、背側鋼板內固定、掌側鋼板內固定、雙側支撐鋼板5種方法進行測量，結果外固定伴克氏針固定和掌側鋼板內固定是其中最穩定的方法。Kapoor等[7]認為利用韌帶整復原理復位骨折后，以骨外固定器維持對抗牽引固定，是治療不穩定性橈骨遠端骨折的首選方法。

外固定架固定操作簡單、手術暴露少、間接復位、對骨折端血運破壞少、創傷小，符合BO及微創原理.較多的文獻報道證明外固定架可以達到滿意的臨床療效，其通過韌帶整復原理，骨折周圍韌帶和骨膜共同作用使骨折端隨韌帶的牽張和骨膜的緊張而逐漸靠攏，繼而達到復位的目的。外固定架既能有效地拮抗肌腱韌帶產生的應力，又能防止骨折再移位，滿足骨折固定的要求。但由于間接復位，常不能充分恢復橈骨遠端的解剖形態，特別是不能滿意的恢復掌傾角和關節面的平整。我們采用輕柔撬撥復位及配合多根克氏針固定，結合外固定架固定，不僅能達到骨折的相對穩定以及關節面的解剖復位，而且減少了對關節囊韌帶組織的醫源性損傷，對骨膜及軟組織損傷小，提高了骨折的愈合率，固定架為創傷局部組織的處理，提供了較大的空間，骨折愈合后拆除方便。故采用克氏針撬撥外固定架固定，是治療橈骨遠端不穩定性難復性骨折的一種有效方法。

[1] Bhattacharyya T,Wadgaonkar AD.Inadvertent retention of angled drill guides after volar locking plate fixation of distal radial fractures.A report of three cases[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(2):401-403.

[2] Wiemer P,K?ster G,Felderhoff J,et al.Fractures of the distal radius. Changing therapeutstrategies[J].Orthopade,1999,28(10):846-852.

[3] 楊帥,張世民.橈骨遠端骨折畸形愈合與功能恢復的關系[J].中國矯形外科雜志,2010,18(6):468-470.

[4] 安貴生,榮國威,貢小英.外固定架在橈骨遠端不穩定骨折治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志,2003,5(3):203-205.

[5] 李夏,高偉,王秋根,等.AO新型鎖定內固定系統治療不穩定型橈骨遠端骨折的療效觀察[J].中華創傷骨科雜志,2010,12(1):6-11.

[6] 呂維加,朱立軍,倪國新,等.不同固定方法治療不穩定性橈骨遠端關節內骨折的離體生物力學評估[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(3):208-211.

[7] Kapoor H,Agarwal A,Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction,external fixation and open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31(2):75-79.

R683.41

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1671-8194（2013）15-0175-02