103例胸腔鏡輔助微創全肺切除術患者圍手術期的臨床護理分析

原少清 何 薇* 李平東 殷遠梅

（廣州醫學院第一附屬醫院，廣東 廣州 510000）

103例胸腔鏡輔助微創全肺切除術患者圍手術期的臨床護理分析

原少清 何 薇* 李平東 殷遠梅

（廣州醫學院第一附屬醫院，廣東 廣州 510000）

目的分析胸腔鏡輔助微創全肺切除術患者圍手術期臨床護理特征，為全肺切除術患者臨床護理提供理論依據及方法參考。方法采取回顧性分析法，對我院103例胸腔鏡輔助微創全肺切除術的圍手術期的護理要點進行分析。結果術后出現相關的并發癥27例，其中心律失常11例，急性心力衰竭2例，呼吸衰竭3例，膿胸1例，肺部感染、皮下氣腫等其他并發癥9例，除1例因急性肺動脈栓塞死亡外，均康復出院。結論認為規范的專科術后護理，包括監測生命體征、重視患者訴求、輸液節奏管理、加強呼吸道管理、胸腔閉式引流護理、體位護理是渡過術后風險期的重要保證。

胸腔鏡；全肺切除術；護理

胸外科常規術式有肺葉切除術，肺段或楔形切除術，袖狀切除術以及全肺切除術。其中全肺切除術主要應用于病灶位于或已侵犯至肺門結構，且肺葉切除術或者袖狀切除術均無法徹底切除病灶的情況，為后續治療創造有利條件。全肺切除術常見于中央型肺癌和結核毀損肺，全肺切除術較其他常規肺切除術式創傷最大，肺功能喪失最多，術后出現嚴重并發癥的風險亦隨之升高[1]。我院采取胸腔鏡輔助微創全肺切除術，減少患者創傷，現將103例胸腔鏡輔助微創全肺切除術后臨床護理特征報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

抽取2006年1月至2011年12月在我院胸外科住院患者，納入標準：胸外科實施全肺切除術且術后認知功能良好的患者；排除標準：病例資料不齊全的患者。經過篩選共收集103例，其中左全肺切除術72例，右全肺切除術31例；男性74例，女性29例；年齡32～69歲，中位年齡53.6歲。患者詳細資料分布情況見表1。

1.2 手術方法

所有患者均在氣管插管全麻下完成胸腔鏡輔助微創全肺切除術。其中右全肺切除72例，左全肺切除源31例。根治性切除82例，姑息性切除21例。心包內肺血管處理23例，其中僅在心包內處理左下肺靜脈3例，右下肺靜脈1例。心包部分切除19例，氣管側壁及隆突部分切除8例，上腔靜脈側壁切除5例，擴大胸壁切除9例。術后予以持續或定期監測生命征，及時了解患者訴求；合理安排靜脈輸液，定期協助呼吸道排痰，觀察并記錄胸管引流情況；指導術后康復訓練以及健康教育。

1.3 結果

術后出現并發癥27例，其中心律失常11例，急性心力衰竭2例，呼吸衰竭3例，均經過機械輔助通氣治療后好轉，膿胸1例，肺部感染、皮下氣腫等其他并發癥9例，除1例因急性肺動脈栓塞死亡外，均康復出院。

表1 全肺切除術患者資料分布表

2 圍手術期的護理

2.1 肺康復護理

全肺切除術是創傷性很大的手術，而且手術本身就不可避免地造成患者呼吸功能下降，極易發生呼吸系統等并發癥。研究表明[2]術后早期患者肺功能明顯受損，肺活量可減少50%～60%，一次通氣量可減少25%。在本研究中在術前對患者進行肺康復健康教育，對術后影響進行肺康復的問題進行分析及引導，提高患者在術后進行肺康復鍛煉的依從性，83.4%（86/103）的患者在手術清醒后就開始進行深呼吸及咳嗽咳痰鍛煉，75.7%（78/103）術后第一天開始在床上活動軀干及四肢，34.0%（35/103）術后第3天進行踩單車鍛煉，不僅有利于肺復張，同時也降低肺部感染的發生率，促進患者的肺功能的恢復。

2.2 胸腔閉式引流護理

①留置管道期間的護理：肺切除術后留置胸腔閉式引流管的目的一般是引流胸腔內積氣、積液。但在全肺切除術后前3d內胸管放置的目的還有一個是保持術后患側胸腔內張力以適應縱膈兩側壓力變化，從而維持縱膈的平衡，防止因縱膈擺動引起心律失常等并發癥。置管期間要按照常規做好胸管的護理。②開放胸管的觀察與護理：胸管平時用止血鉗夾閉，根據個體情況，由醫生定時開放，每天短時間開放，一次放液量從100mL逐日遞增，少量多次，根據患者情況逐漸到全開放。放液時醫護人員要密切觀察患者體征和癥狀變化，放液時遵循3個原則：囑患者保持安靜，勿咳嗽或講話；能坐起來不要躺下；放液速度能慢勿快。每次查房時須重點觀察胸管狀態，夾閉或開放是否正確，如有疏漏及時糾正。護理人員需要觀察氣管位置是否居中，從而判斷縱膈是否在正常的位置，具體的方法是：護士站在患者術側，面向患者，用靠近患者一側的食指，無名指分別放在患者胸鎖乳突肌與氣管夾角處，中指放在胸骨上窩，若中指恰位于食指和無名指的中間則說明胸腔兩側壓力平衡，氣管位置居中，若無名指偏向中指時，則氣管向術側偏移，原因是術側胸腔內的液體和氣體經引流管排出過多，壓力減低或對側胸腔因肺大泡破裂造成自發性氣胸使對側胸腔內壓力增高[3]。在本組研究中有11例患者出現不同程度縱膈移動，通過夾閉引流管定時由醫生開放、臥床休息、禁健側臥位等處理措施，患者縱膈移動狀況得以緩解。③拔除胸管的觀察與護理：一般氣管、縱膈位置在全肺切除術后48h左右基本定型，可以考慮拔管；72h定型最佳，為安全把拔管的時機。在本研究中有94.17%（97/103）患者在拔管后出現引流口胸液滲出的情況，保持患者敷料的清潔，告知患者傷口滲也是正常現象，保持傷口清潔干燥，需解除患者疑慮。

2.3 加強氣道護理，預防肺部感染

全肺術后患者呼吸道分泌物增多，處理不及時容易出現肺不張并發肺部感染等一系列并發癥，因此定期鼓勵并協助患者主動咳痰。術前給予呼吸運動訓練指導以利術后主動排痰。遇到痰液不易咳出時，可在胸骨上窩第3～5氣管軟骨環處食指中指輕柔施壓誘發咳嗽動作，也可叩擊背部，空心手掌自下而上，由外向內輕輕拍打背部，視患者反應靈活調整拍打節奏。所有的患者術后均常規給予霧化吸入，達到稀化痰液，使痰液易于咳出的目的。必要時床邊使用負壓吸引機吸痰，對其中10例老年患者，經過上述措施仍然難以排除，血氧飽和度持續低于95%，通過纖維支氣管鏡吸痰，將肺部痰栓吸出，預防肺部感染的發生。

2.4 監測生命體征，預防術后并發癥的發生

嚴密監測心率、心律、血壓、血氧飽和度、肢端溫度變化，以判斷循環功能。本研究中對11例心率失常患者給予西地蘭、可達龍等藥物，心率失常獲得緩解。術后對并發癥的觀察和預防是降低患者術后風險、縮短住院時間的重要因素，在本研究中有1例老年患者臥床5d下床上廁所時突然出現抽搐、意識喪失，立即心肺復蘇后意識恢復，心電圖示心動過速，考慮發生PTE，在向家屬交待病情時，患者突然大叫一聲，呼吸心跳停止，搶救無效死亡；早期對潛在并發癥進行干預，對其中3例呼吸衰竭患者給予機械輔助通氣治療后好轉，1例膿胸患者通過反復生理鹽水沖洗方法康復。此外全肺切除后右心后負荷相應增加，易發生心力衰竭（2/103），為防止前負荷增加，應嚴格控制輸液量和輸液速度。我們遵循原則是寧少勿多，寧慢勿快，晶膠比例適當，輸液速度控制在每小時120mL以內，必要時使用輸液泵控制滴速，同時準確記錄24h出入量，維持出入量平衡。

2.5 其他護理

①體位護理：全麻術后體位一般取絕對平臥12h，待生命體征平穩后改半臥位或半側臥位。術后一般3d內不宜下地活動，否則容易出現頭暈，胸悶或氣促等不適。術后2周內避免完全側臥位，以免縱膈過度移位引起休克，術后2周內更不可完全健側臥位，以免壓迫健側肺組織，影響氣體交換，加重缺氧。②疼痛護理：由于微創傷開胸手術較傳統開胸手術，術后疼痛明顯減輕，給予非甾體類或弱阿片類鎮痛藥大都可緩解。注意翻身或變動體位時固定好胸管，避免各種引起胸管牽拉的動作，咳嗽時用手輕輕按壓傷口，可有效減輕疼痛[4]。③心理護理：由于全肺切除常常伴隨較多的并發癥，如心律失常、肺部感染、肺不張、胸腔內出血、乳糜胸等，尤其是隨著患病年齡的越來越低齡化，擔心手術后生活質量，擔心全肺切除術后因脊柱側彎引起的體型上的改變，患者的心理壓力大，護理上一定要注意做好患者的健康教育和心理疏導，建立良好的護患關系是緩解患者焦慮的前提保證，術后通過定期、有效的電話、上門、返院隨訪，保持與患者的聯系，利于護患長期良性溝通和減輕患者心理壓力。

3 討 論

全肺切除術是肺葉切除術或袖狀切除術均無法達到徹底切除病灶時的最后選擇，術后僅一側肺行使呼吸和循環功能，肺功能損傷最大，代償潛能明顯降低，同時心臟負擔明顯增加，出現呼吸和循環衰竭的風險大大增加。由于麻醉、切口疼痛、胸部包扎過緊、膈肌麻痹以及術后胸腔積氣積液、全身營養狀況差、胸腔閉式引流等諸多因素影響，肺功能與術前相比有較大變化，圍手術期的功能鍛煉，尤其是呼吸功能鍛煉，對全肺切除術患者的術后康復中的作用極其重要。2007年美國醫師協會臨床指南[5]中指出：術后功能鍛煉的效果取決于患者的依從性，因此在本研究中加強對患者的健康教育，提高患者的依從性，取得良好的效果。

對全肺切除術后患者胸管護理尤其重要，術后胸管放置的目的還有一個是保持術后患側胸腔內張力以適應縱膈兩側壓力變化，從而維持縱膈的平衡防止造成縱膈偏移，對術后的胸管進行嚴格管理，合理控制引流管的開放對可減少術后并發的發生率[6]。此外由于縱隔失去一側肺組織的支撐，適應這種生理改變需要一段時間，因此在術后過渡期間容易出現心律失常包括早搏、房撲、房顫等并發癥，嚴重者可出現房撲、房顫。心律失常多在術后3d內出現，輕者無需特別處理，如偶發房早，室早等，但需謹慎跟蹤進展情況。重要的是排除心律失常的誘因，如有無相關心血管病史，患者情緒是否穩定，呼吸道排痰是否到位，輸液節奏是否合理，是否與某種藥物或補液有時間關聯等，減少導致心律失常的誘發因素。鑒于這些全肺術后病理生理變化特點，我們在臨床護理中需要加強對該種手術的臨床護理要點分析，預防術后并發癥的發生，協助患者平穩度過風險高發期，縮短術后住院時間。

[1] 何建行.微創傷胸外科手術與圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,2005:313-325.

[2] Nezu K,Kushibe K,Tojo T,et al.Recovery and limitation of exercise capacity after lung resection for lung cancer[J].Chest,19 98,113(6):1511-1516.

[3] 王秀華,崔玉森,周書之.成人開胸術后引流管的護理[J].中華護理雜志,2000,35(9):543-545.

[4] 卜艷彬,趙娟娟,宮玉翠,等.3種胸科術后誘導性主動咳嗽方法比較與效果觀察[J].中華現代護理雜志,2011,17(24):2895-2897.

[5] Andrew L,Gerene S,Richard C,et al.Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].CHEST.2007,131:4S-42S.

[6] 馮麗鴻.1例支氣管胸膜瘺患者留置深靜脈穿刺針的護理[J].中華現代護理雜志,2009,15(31):3310-3311.

R473.6

B

1671-8194（2013）15-0350-02

*通訊作者：E-mail： hewei25032727@163.com