惡性心包積液中心靜脈導(dǎo)管引流的護(hù)理

陳麗莉

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

惡性心包積液中心靜脈導(dǎo)管引流的護(hù)理

陳麗莉

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

我科在超聲波引導(dǎo)下或定位下利用中心靜脈置管引流心包積液。針對(duì)此方法的特點(diǎn)采取有針對(duì)性地術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、留置導(dǎo)管的護(hù)理、留置管常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理以保障該治療的順利進(jìn)行，從而提升護(hù)理水平。

心包積液；中心靜脈置管；引流；護(hù)理

惡性心包積液是惡性腫瘤常見(jiàn)的嚴(yán)重的腫瘤急癥之一，多見(jiàn)于肺癌晚期患者[1]，其次為乳腺癌、消化道腫瘤、縱隔腫瘤等轉(zhuǎn)移或直接侵犯心包所致。若不及時(shí)進(jìn)行處理，往往引起心包填塞，直接威脅患者生命。2010年10月至2012年10月我科在超聲波引導(dǎo)下或定位下利用中心靜脈置管抽取心包積液。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

27例患者中，男17例，女10例，年齡42～72歲，中位年齡58.71歲。其中肺癌13例，乳腺癌7例，食道癌3例，惡性淋巴瘤3例，卵巢癌1例。患者均有原發(fā)性腫瘤病理診斷，入院時(shí)伴有不同程度心悸、胸悶、呼吸困難，不能平臥。經(jīng)CT或B超提示心包腔內(nèi)程度中以上等心包積液。

1.2 穿刺方法

術(shù)前準(zhǔn)備：一次性中心靜脈導(dǎo)管包，急救藥品，心電監(jiān)護(hù)，吸氧設(shè)備。另備肝素試管及稀釋肝素鈉溶液（0.9%鹽水100mL+肝素鈉2500U）。

穿刺方法：采取Seldinger穿刺法，術(shù)前經(jīng)心臟超聲行心包穿刺定位或采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺。穿刺成功后固定導(dǎo)管，抽出積液后，封閉導(dǎo)管末端，用無(wú)菌敷料覆蓋固定。做好標(biāo)本采集和送檢。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心包積液患者大多都有胸悶、呼吸困難等癥狀，一般情況差。大量心包積液患者甚至有瀕死感，心包穿刺又存在一定危險(xiǎn)，會(huì)加劇患者有恐懼、緊張、焦慮等情緒。因此，心包穿刺前應(yīng)全面評(píng)估患者的病情及心理狀態(tài)，加強(qiáng)健康宣教，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者積極配合治療，取得患者主動(dòng)配合。

2.2 術(shù)中護(hù)理

告知患者穿刺術(shù)應(yīng)如何配合，根據(jù)患者呼吸狀態(tài)取舒適坐位或半臥位，給予持續(xù)低流量吸氧、心電及血壓監(jiān)護(hù)，心臟B超定位穿刺點(diǎn)。置管中囑患者放松勿緊張，均勻呼吸，勿咳嗽和深呼吸。及時(shí)詢問(wèn)患者的不適，嚴(yán)密觀察患者的面色、血壓、脈搏、呼吸等病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。及時(shí)做好護(hù)理記錄并送檢心包積液。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后囑患者平臥休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者面色、呼吸、血壓、心率和心律等生命體征和胸部體征的變化，尤其要聽(tīng)取患者的主訴，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。觀察患者心包壓塞癥狀有無(wú)改善，呼吸困難是否糾正等。監(jiān)測(cè)體溫，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染。觀察并記錄心包積液的量、性狀及顏色，調(diào)節(jié)器控制引流速度，一般第1d放300mL，以后采取間斷多次逐漸增多，一天原則上不超500mL，如出現(xiàn)心悸、不適時(shí)，應(yīng)立即停止放液。

2.4 留置導(dǎo)管的護(hù)理

妥善固定引流管并保持通暢，避免牽拉導(dǎo)管，嚴(yán)防扭曲或滑脫。患者離床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)將引流袋妥善固定。不可使引流管高于穿刺部位，以免逆行感染。告知患者避免劇烈活動(dòng)，以免發(fā)生心律失常，嚴(yán)重者導(dǎo)致心臟驟停。觀察引流液的量、色、性質(zhì)，并做好記錄。每次引流完畢后，用肝素鈉稀釋液5～10mL（1mL鹽水內(nèi)含肝素鈉50U）正壓封管，防止導(dǎo)管凝固堵塞。并用無(wú)菌紗布包裹肝素帽妥善固定于胸壁上，以保證患者睡眠休息，將肝素帽取下，連接引流袋。控制引流流量及引流速度，引流液要緩慢排出，一般流速不超過(guò)50mL/min。防止引流量過(guò)快造成心包腔急劇減壓而發(fā)生急性肺水腫。

2.5 留置管常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

心包穿置管后最常見(jiàn)并發(fā)癥：①穿刺孔滲液。多是由于引流管固定不佳或心包腔壓力過(guò)大造成，穿刺孔滲液患者，隨時(shí)更換敷料及貼膜。應(yīng)注意做好局部的無(wú)菌處理及病因糾正。本組留管最長(zhǎng)時(shí)間27d，3例出現(xiàn)穿刺孔滲液，無(wú)1例發(fā)生感染。②導(dǎo)管相關(guān)性感染。預(yù)防措施：每隔2～3d更換貼膜1次，消毒范圍應(yīng)大于貼膜面積，使創(chuàng)口處持續(xù)保持無(wú)菌狀態(tài)。穿刺孔滲液患者，隨時(shí)更換敷料及貼膜。本組2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周?chē)t腫，經(jīng)加強(qiáng)局部消炎處理后好轉(zhuǎn)。每次抽液、注入藥物前后均要嚴(yán)格消毒肝素帽，本組無(wú)導(dǎo)管內(nèi)感染。③導(dǎo)管脫落。每次抽液或更換敷貼時(shí)都要評(píng)估導(dǎo)管位置（注意刻度），并做好床邊交接班和記錄。本組病例置管期間無(wú)1例發(fā)生導(dǎo)管脫出。④導(dǎo)管阻塞：導(dǎo)管阻塞與心包積液的性質(zhì)有關(guān)。惡性心包積液為多為血性或含纖維素較多的滲出物時(shí)易阻塞。本組均屬上述情況。有4例出現(xiàn)不同程度堵管，經(jīng)用生理鹽水5mL加α-糜蛋白酶4000單位沖管，均復(fù)通。定期沖管是預(yù)防導(dǎo)管阻塞的關(guān)鍵。導(dǎo)管部分阻塞后及時(shí)處理能有效延長(zhǎng)置管時(shí)間。

3 小 結(jié)

心包穿刺抽液是緩解心包壓塞的重要的手段，采用傳統(tǒng)方法反復(fù)心包穿刺抽液會(huì)增大臨床風(fēng)險(xiǎn)，且心包穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥較多，穿刺針在心包腔內(nèi)不易固定方向及深度，易損傷心臟及冠狀動(dòng)脈血管，如心肌或冠狀動(dòng)脈損傷，嚴(yán)重心律失常、氣胸等[2]。而采用Seldinger穿刺法，中心靜脈導(dǎo)管引流，僅行1次穿刺，導(dǎo)管柔軟、彈性好，導(dǎo)管頭部圓滑，與心血管組織相容性好，對(duì)局部組織刺激性小，保留時(shí)間長(zhǎng)，有利于反復(fù)、少量多次沖洗、抽液[3，4]。但對(duì)護(hù)理提出了更多地要求，護(hù)士必須具備全面護(hù)理知識(shí)，應(yīng)做好術(shù)前指導(dǎo)，治療過(guò)程中應(yīng)熟練掌握護(hù)理要點(diǎn)。各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染，確保導(dǎo)管通暢，保證治療順利進(jìn)行。護(hù)理過(guò)程中還應(yīng)注意保持導(dǎo)管引流通暢，妥善固定好引流管，正確處理導(dǎo)管堵塞，加強(qiáng)無(wú)菌操作，預(yù)防感染，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 周春清,連潤(rùn)生,王斌.肺癌惡性心包積液置管引流術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2006,20(3C);791.

[2] 謝曉勇,張賦,江毅.改良心包穿刺引流治療心臟術(shù)后心包積[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,30(5):800.

[3] 張驊,張民,徐鵬,等.中心靜脈導(dǎo)管心包腔內(nèi)留置在惡性心包積液治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(11):1995.

[4] 李勇.賈菊.經(jīng)皮心包穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管引流心包積液的體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009,17(1):14.

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1671-8194（2013）15-0304-02