急性壞死性胰腺炎的診斷和治療

郝 君

（山東省青島市城陽人民醫院普外科，山東 青島 266109）

急性壞死性胰腺炎的診斷和治療

郝 君

（山東省青島市城陽人民醫院普外科，山東 青島 266109）

急性，壞死性胰腺炎；診斷；治療

急性壞死性胰腺炎是一種病情兇險，發展迅速，并發癥多的臨床病癥。目前尚無明確病因解釋，所以治療多以對癥為主。故臨床療效不顯著，病程長，病死率高，國內一般病死率為30%～40%，國外報道為20%～60%，少數病例可發生猝死，早起（＜1周）的死亡原因一些系統并發癥，如低血容量休克，腎功能衰竭，ARDS等，而中后期（＜1周）多死于局部并發癥，特別是胰腺壞死并發感染。因此，及時正確診斷疾病，判斷病情輕重及早期認識和治療并發癥，對選擇恰當的治療方案，提高治療成功率，改善預后，挽救患者生命是十分關鍵的。

1 急性壞死性胰腺炎的診斷及重癥度判定標準

1.1 臨床表現

上腹疼痛，伴惡心嘔吐是典型表現，疼痛呈持續性，以上腹部為中心，可向后背部、季肋部、胸部和下腹部等放散，患者常呈被動體位以緩解疼痛，某些患者可以有肌緊張，反跳痛等表現，炎癥廣泛累及腹膜及腸胃道者，腸音可消失，出血壞死嚴重者有Grey Turner’s和Cullen’s癥，患者常有發熱，但并不一定以為感染。

1.2 實驗室檢查

常規的實驗室檢查可發現，白細胞升高伴核左移，血紅細胞壓積升高，血糖升高伴胰島素分泌下降，患者因脫水休克可發生腎前性氮質血癥，因胰蛋白酶與血清蛋白結合，可有低白蛋白血癥，高甘油三脂血癥和低鈣血癥常可發生，輕微的轉氨酶和堿性磷酸酶升高伴高膽紅素血癥也可發生，在膽源性胰腺炎中該指標可更高。

1.3 淀粉酶及其他胰腺炎標記物

在臨床上應用最廣，最具有代表性的胰腺炎標記物是血清淀粉酶的測定，有明確腹痛及檢查的患者，如發現淀粉酶升高，則可確定診斷，但并不是所有的患者都有陽性表現，而且，淀粉酶在發病幾小時內迅速升高，在2～5d迅速恢復正常水平的特性，也使其臨床應用受到局限，淀粉酶的血清水平與疾病的嚴重程度和預后無明顯相關性，而在其他的疾病中也有淀粉酶升高的表現，并非胰腺炎特異性的，因此，國外最近開展了淀粉酶同功酶的測定，其同工酶主要有胰源性和唾液性兩種，在診斷具有非典型表現的胰腺炎時，同工酶比例的測定具有重大意義[1]。

鑒于淀粉酶在臨床應用的局限性，國外學者紛紛研究其他的胰腺炎標記物以彌補或取代淀粉酶。Hedstron開展應用尿胰蛋白酶-2的試紙檢車尿胰蛋白酶原-2米診斷胰腺炎，取得了令人滿意的效果，特異度和靈敏度都在90%以上，他推薦該試紙檢測是一種快速、靈敏、方便、準確的方法；他應用血清胰蛋白酶-2和α1-抗胰蛋白酶原復合物作為診斷胰腺炎的手段之一，也很成功。他認為該標記物是最準確的鑒別急性胰腺炎和胰外疾病的血清標記物。CLAVE則通過研究認為，血清蛋白酶，脂肪酶，胰源性同工酶和尿淀粉酶在診斷急性胰腺炎的準確率具有相同價值，只要確定原域值，其診斷效率均可達到95%以上。Ran在C反應蛋白（CRP）的研究上作出了貢獻，他認為CRP反應了病情的嚴重程度，當血清水平＞120mg/L時，則提示胰腺炎的患者有出血壞死的可能，結合APACHEII評分系統，可以指導臨床醫生的治療方案。

1.4 影像學檢查

X-Ray 可見靠近胰腺的小腸脹大的腸袢征象，B-US在膽源性和胰腺膿腫時體現了診斷價值，單純診斷急性胰腺炎時常因條件限制而沒成為首選方案[2]。

高分辨率的CT在診斷胰腺壞死方面有著不可替代的作用。胰腺組織壞死嚴重影響著疾病的轉歸，標志著從自限性疾病向出血壞死的轉化，威脅著患者的生命。CT不但能肯定的診斷胰腺改變炎癥，更能動態觀察胰腺壞死和胰外侵犯的范圍和程度，使外科治療的方針發生重大改變。需要強調的是，只有增強CT掃描才能診斷胰腺壞死。CT平掃時，胰腺壞死所表現的不均勻性密度改變與慢性胰腺炎，胰腺脂肪變性的胰腺相似，難以準確判斷胰腺壞死的情況。在單純發炎的胰腺，由于血管擴張，血流量增多以及血管通透性增強CT增強掃描時胰腺顯示造影劑增強效應，胰腺壞區內存在微血管內皮細胞受損，血栓形成，甚至血管斷裂，壞死區可不被強化，表現為低密度區。

Kemppainen在1996年應用增強CT在診斷胰腺壞死時得出結論：胰腺壞死的解剖位置比壞死程度在決定預后更有價值。胰腺近端單獨受累壞死時，病情的嚴重程度不亞于整個胰腺受損，而胰頭壞死要比胰尾壞死嚴重得多，其原因可能為胰管受損阻塞，引起阻塞，引起管內壓力升高，導致腺細胞壞死，泄漏，激活蛋白酶。

CT在診斷胰腺壞死感染時并不及時，感染主要靠在B-US。CT監視下行細針穿刺培養而定。

1.5 病情評估

Rason于1974年分析了100例急性胰腺炎患者的臨床生化指標，提出急性胰腺炎輕型與重型的區別標準和預后估計得11項指標。

入院時：①年齡＞55歲；②WBC＞16×109/L；③FBC＞11.1mmol/L；④LDH＞5.85μmol.S/L；⑤SGOT＞50Franakel單位最初48小時內檢查；⑥Ht減少10%以上；⑦血鈣濃度＜2.0mmol/L；⑧PaO2＜8kPa；⑨鈣缺失＞4mmol/L；⑩BUN＞1.79mmol/L；體液喪失＞6L。并提出少于3項者為輕型，3～5項者為重型，超過5～7項者幾乎全部死亡。

Rason這一標準多年來一直為許多學者使用，對急性胰腺炎的輕型與重型的判定及預后估計起了積極的作用。但項目中生化指標較多，而無B-US，CT等影響學資料及手術所見的胰腺炎的病變指標，隨著臨床上的應用的各種檢查技術的完善和發展，該指標也有了一定的應用限制。

1987年Beger根據1968～1984年間手術治療的205例急性壞死性胰腺炎的資料提出四項指標：①胰腺壞死范圍分三級，≤30%，≤50%，次全或全部。②胰外壞死有或無（坐隔下，橫結腸系膜根部，左或右結腸后膀胱后區）。③胰性腹水有或無（術中腹水＞20mL為標準）。④細菌感染陰性或陽性（術中壞死組織培養）。他認為這四項指標既有預后價值，又可直接反應病情嚴重輕度，并有助于決定手術指征，優于Rason指標。但尚無取代的趨勢。

急性壞死性胰腺炎目前認為是一種全身性炎癥反應性疾病，所以急性生理學與慢性健康評價系統（APACHEII）在急性胰腺炎的預后和病情估計中得到國際上廣泛的應用，該系統是一種對疾病全身狀態的評價，在檢測病情輕重病程轉變和疾病轉歸方面有重要價值。

2 急性壞死性胰腺炎的治療

2.1 治療原則

急性水腫性胰腺炎和急性壞死性胰腺炎未感染者應予非手術治療；急性壞死性胰腺炎已感染者非手術治療不見好轉可手術治療。治療過程中水腫型胰腺炎可向壞死性發展，壞死者可向感染發展。

2.2 治療方法

2.2.1 急性反應期（發病一周內）

急性壞死性胰腺炎早期的組織壞死均無感染，此期主要是胰腺的酶性物質及毒素對局部和全身產生的嚴重影響，早期患者常并發休克，酸中毒，低氧血癥，ARDS，心臟損害，腎臟損害，胰性腦病或多器官損害，因此糾正胰性毒素引起的內環境紊亂和減輕胰外器官的損害時早期非手術治療的關鍵。

2.2.1.1 胰腺休息

急性壞死性胰腺炎的患者應禁食，行經鼻胃管減壓，減少胃內容的刺激，防止胃內容進入十二指腸引起胰液的分泌，是胰腺休息的主要方法之一。但最新研究表明，輕中度的壞死性胰腺炎，胃管減壓并沒有顯示出應有的優點，因此有學者建議，胃管減壓并非必不可少，可視具體情況應用。

急性壞死性胰腺炎的患者因胰管內壓升高，炎癥累及腹膜后神經從而產生劇烈疼痛，疼痛并不反映病情的嚴重程度，而且影響患者的情緒和休息，所以對癥止痛是必要的，嗎啡因可導致Oddi括約肌痙攣而禁用。

2.2.1.2 胰酶的抑制

臨床上最常用的是生長抑素八肽（Octreotide）善得定。其藥物效應為天然生長抑素的4～8倍，除抑制胰腺的內外分泌外，善得定還可降低脾血流和肝靜脈壓，延緩胃腸和膽囊的排空，減少十二指腸和空腸液的分泌，增加水和電解質的吸收。

目前多數實驗室研究表明生長抑素可減輕壞死性胰腺炎的組織損害，但明顯改善存活率的結果較少；在臨床研究上，生長抑素用于治療急性胰腺炎以外的消化系統的疾病已得出肯定結論。而在胰腺炎的應用上，因各報道樣本量優先，均未能得出肯定的結論。但已顯示了對急性壞死性胰腺炎的治療作用，而對生存率和病死率的影響尚未得到支持，而且個別實驗結論相矛盾，國內張圣道在評價Octreotide的療效時認為，在減輕病情，降低并發癥，減少嚴重的并發癥方面，Octreotide具有較好的作用，但均未達到顯著性的統計學分析意義；Carbello采用Meta分析法分析了6篇設計合理的文獻共514例患者，顯示了治療組病死率顯著低于對照組，而6篇分別統計時，則無差別。因此臨床應用要嚴格掌握適應證，以中重度壞死性胰腺炎為宜。

早在1960年，抑肽酶以常規在胰腺炎的治療中應用。但近年來研究表明，靜脈注入的抑肽酶大部分進入肝臟并蓄積在腎臟，僅少量到達胰腺，療效受用藥時間，胰腺組織蛋白酶濃度，胰腺血管結構等因素的影響，1996年Takedak應用持續性區域動脈灌注（CRAI）蛋白酶抑制劑Nafamostat（FUT-175）T抗生素Imipenem治療急性壞死性胰腺炎，結果表明CRAI的Nafamostat組織深度要高出經脈途徑的5倍，CRAI的Iminepem可顯著減少壞死胰腺組織的感染率，提示CRAI聯合應用Nafamostat和Imipenem，不僅能降低感染率，也降低病死率特別在疾病早期應用，是治療壞死性胰腺炎的新療法。

2.2.1.3 對癥治療

急性壞死性胰腺炎產生大量的炎癥介質，導致血液重分布，大量滲出到第三間隙引起低容量性休克，并發感染時可合并感染性休克。因此，及時補充新鮮血漿和白蛋白，不僅可提高血漿膠體滲透壓，維持有效的血循環，還可提供抗胰酶的活性物質，減輕全身的臟器損害。快速大量的補液不僅要補局部丟失量，還要考慮由于血管擴張而致的循環血容量相對不足和毛細血管通透性升高而形成的循環容量向組織間的移動，通過CVP和尿量監測，重癥者每天補液4000～8000mL。常因感染性休克與低血容量休克并存，所以早期應用血管活性藥物應選用起效快，半衰期短，作用強的藥物。

急性壞死性胰腺炎的病因學新觀點之一就是胰腺的缺血再灌輸損傷機制。因此，早期應用低分子右旋糖苷可以改善胰腺及主要臟器的微循環，減少血小板凝聚，降低血液粘度，同事可提高血漿膠體滲透壓Hotz，證實急性壞死胰腺炎對微循環因御制而非梗阻引起胰腺灌注不足，右旋糖苷可以特異性的增強受損胰腺的微循環。

急性壞死性胰腺炎的患者腹腔和腹膜后有大量胰性滲出，非手術療法時，這些有害的液體一時難以排除，對患者的恢復不利，同時為避免和緩解少尿的發生，在維持腎臟足夠的血液灌注和正常血循環的前提下，適當應用尿劑，不僅可減少腹腔和腹膜的積液，組織水腫，同時也可從尿中排除體內的毒性物質，保護腎臟。

急性壞死性胰腺炎的患者早期均表現多器官功能損害，雖然每個人表現不一樣，但低氧血癥幾乎發生于每個人，所以早期患者均應鼻管吸氧，提高氧濃度，如患者發生ARDS則要用呼吸機治療。

2.2.1.4 抗炎癥治療

急性壞死性胰腺炎是以胰腺炎改變為主的全身性炎癥綜合征（SIRS），各種炎癥介質如IL-1/IL-2/IL-6/TNF/PAF等均在急性壞死性胰腺炎的病情演變及發展中起了重要作用，與病情的嚴重程度直接相關。Norman報道通過注射可溶性TNF受體，阻斷TNF反應，可明顯減少炎癥介質的產生，顯著提高生存率，而TNF的單克隆抗體CB0006在動物實驗中也顯示了良好的療效；Janes證明，應用IL-1受體拮抗劑IL-Ira及時在IL-1水平阻斷細胞因子的串聯反應，可顯著降低患者的病死率；Hughes在實驗中證實應用TNF受體的多克隆抗體可減輕炎癥反應，防止死亡，具有臨床應用價值；HAN等認為嗜中性粒細胞在急性壞死性胰腺炎中起了關鍵作用，應用抗嗜中性粒細胞多克隆抗體Urge-8可明顯延長急性壞死性胰腺炎患者的存活時間；kagire用內皮素-1在動物實驗中證明對急性壞死性胰腺炎有保護作用，但為臨床治療壞死性胰腺炎提供了新思路。

2.2.2 全身感染期的治療（2～4周）

這段時間最嚴重威脅患者生命的并發癥是胰腺和胰周壞死組織感染，而感染的細菌來源近來研究證實為腸道或腸道細菌移位所致，所以保護胃黏膜屏障的完整和膽道引流的通暢是預防感染的關鍵。

①糾正低氧血癥，積極營養支持：患者入院初期行tpn支持治療，提供高糖，高脂，高維生素，改善負氮平衡，增強黏膜抗損傷能力及修復能力，在病情穩定后，促進胃腸功能恢復，并逐漸過渡到口服飲食。②促進胃腸功能恢復及膽汁排泄：急性壞死性胰腺炎患者，由于胰腺壞死后酶性物質向腹腔滲出，刺激腸系膜和胃腸壁，使胃腸壁水腫，擴張，蠕動減弱，因此腸腔積氣積液，利于細菌的繁殖和移位，早期應用硫酸鎂，促進胃腸蠕動，增加排便次數，減少胃腸道細菌數量，促使胃腸道功能恢復，同事硫酸鎂可擴張oddi括約肌，利于膽汁排泄，減少腸道細菌返流入胰管的機會。③抗生素的應用：1994年TRUDEL應用動物模型對氯霉素，率林可霉素，滅滴靈，慶大霉素，先鋒霉素，氨芐青霉素在動物體內血與胰腺組織內的濃度進行測定，發現，后三種藥物在此建議用可有效穿透血胰屏障的氯霉素，率林可霉素和滅滴靈等作預防感染的首選藥物。④腸道去污染：Ejj應用選擇性去污染發治療急性壞死性胰腺炎，已取得可喜的效果。去污染組應用：口用氟哌酸50mg，二性霉素B500mg，多粘菌素F200mg，每日4次，并用含2%的上述一種藥物的粘糕涂抹上下齒齦，此后每日用前述日劑量的藥物灌腸一次，并短期內預防性予頭孢噻肟鈉500mL，每日3次，直至清除口腔和直腸內細菌后停藥，去污染組的生存率和并發癥明顯少于單純靜脈用藥或口服用藥組。

2.2.3 殘余感染期及并發癥的治療（發病4周以后）

急性壞死性胰腺炎的患者非手術治療后胰腺壞死組織轉歸；其一是逐漸吸收，其二是發生并發癥，常見的并發癥：①繼發感染，②引起壓迫癥狀，③形成假性囊腫。其中繼發感染的處理更為關鍵。診斷壞死繼發感染的指標：體溫＞38℃。白細胞＞2萬/min。腹膜刺激癥＞上腹部兩象限。診斷明確后，加強監護，患者進ICU管理，24h內病情惡化無改善者，應進行手術治療，手術以壞死組織清除術加小網膜持續灌洗為首選術式，有腹膜后嚴重侵犯者加做腹膜后引流術。引起壓迫癥狀和假性囊腫者，可根據情況處理，如囊腫直徑＞5cm或有出血感染改變或持續增大者，可手術治療。

[1]Clave P.Amylase, Lipase, pancreatic isoamylase, and phospholipase Ain diagnosis of acute pancreatitis[J].Clin Chem,1995,41 (8 Pt 1):1129-1134.

[2]Hedstrom J .Serum complex of trypsin 2 and alpha 1 alantirypsin as diagnostic and prognostic marker of acute pancratitis: clinical study in construction patients[J].BMJ,1996,313(7053):333-337.

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：1671-8194（2013）08-0376-03