VAP的相關因素及預防措施

龍志美

（重慶市西郊醫院外二科，重慶 400050）

VAP的相關因素及預防措施

龍志美

（重慶市西郊醫院外二科，重慶 400050）

呼吸機相關性肺炎；相關因素；預防；措施

P（Ventilator associated pneumonia）即呼吸機相關性肺炎，指患者接受機械通氣治療后由感染性因素造成的肺實質炎癥，為接受機械通氣患者最常見的醫院感染，VAP使患者接受機械通氣治療及住院時間延長，經濟負擔加重，護理工作量加大。

1 發病率

國外報道：VAP發病率為9%～70%，病死率20%～71%，國內報道：VAP發病率為18%～60%，病死率30%～50%，建立人工氣道者，3d內達8.3%，每延長1d可增加1%～3%，2周達33%～46%。

2 分 類

①早發性VAP（機械通氣時間＜4d）：多與口咽部定植菌誤吸和氣管插管時這些細菌引入下呼吸道有關，多為抗生素敏感的，常引起社區獲得性肺炎的病原體感染。②遲發性VAP（機械通氣時間＞4d）：多與咽部或胃、十二指腸定植菌的吸入有關，且多為抗生素耐藥的醫院獲得性病原體感染。

3 原因分析

3.1 細菌定植

①口咽部細菌定植：30%～40%普通患者入院后48h即有GNB定植，而危重者達70%～75%，這與口腔pH值多為酸性易于細菌生長有關。②胃內細菌定植：下呼吸道GNB20%～40%源于胃（正常pH1.5～2.0）當pH＜4，肺炎率發生14%，當pH＞4，59%患者胃內GNB叢生，70%發展為肺炎（H2受體阻滯劑應用、腸內營養致胃容量過多）。

3.2 定植菌的反流和誤吸

誤吸是VAP病原體感染的主要途經：①食管括約肌功能缺失致胃內容物及定植菌反流和吸入：胃管影響食管下段括約肌的關閉；細菌經胃管壁逆行；氣管插管可抑制吞咽活動，氣囊的壓迫，可削弱食管對反流的胃內容物的清除功能；鎮靜劑的應用使咽部感覺遲鈍。②胃容量和壓力升高，食管下段括約肌靜息張力輕度下降的患者，當胃內容物＞140mL即可引起反流。③臥位：長時間保持水平臥位是高危因素。④氣管導管氣囊上分泌物聚集及滲漏。⑤氣管導管表面細菌生物被膜（BF）的脫落，導致VAP反復發作和難治。

3.3 防御機能異常

①機械屏障功能損傷：肺順應性差、呼吸機參數設置不當等，導致氣道非特異性免疫功能降低。②吞咽防御機能缺失：IgA是黏膜表面抗病毒和細菌的一道防線，發生VAP的患者sIgA值下降。

4 預防措施

4.1 非藥物性預防

4.4.1 一般預防措施

①定期進行醫院感染與微生物學監測。②預防接觸傳播性醫院感染：手部衛生：a.常規洗手/乙醇化的手消毒劑；b.直接接觸患者時配戴一次性檢查手套（患者的皮膚及ICU的環境，可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源如：耐萬古霉素的腸球菌）

4.4.2 預防呼吸機及相關裝置引起的感染

①呼吸機管道：1～2次/周或污染的情況下更換，及時清除冷凝水，及時消毒小容量藥用霧化器及濕化。②濕化：人工鼻（普通人工鼻、新型細菌/病毒過濾膜型人工鼻），蒸氣加溫濕化器，霧化，注意：不提倡將氣道沖洗作為常規操。③吸引裝置：閉式吸引優于開放式吸引：呼吸機斷開丟失的肺容量遠遠高于吸痰負壓抽吸的作用 吸痰時間（＜10s）：對潮氣量損耗較小高負壓抽吸（＞20kPa），長時間（＞20s）：易致肺不張，應膨肺最佳負壓：10.64～15.96kPa優點：保持通氣條件相對穩定，避免肺泡發生“二次萎陷”，預防帶有細菌的飛沫向空氣中傳播2）吸痰時嚴格無菌操作，待氣管如血管

4.2 防止感染性分泌物誤吸

4.2.1 預防氣管導管引起的相關誤吸

①氣囊上滯留分泌物吸引：a.使用背側附加吸引腔的氣管導管裝置： 吸引腔開口于氣囊頂部，可吸引滯留在氣囊上部的分泌物，尤其是前2周，可明顯降低流感嗜血桿菌和革蘭氏陽性球菌的相關感染。b.拔除/移動氣管導管時，吸凈口、鼻腔分泌物。c.保持氣囊壓力合適，定時監測氣囊壓力高容量低壓氣囊：發生誤吸15%，不主張定時放氣，原因：毛細血管灌注壓30～32cmH2O，氣囊壓力應維持25cmH2O/18.5mmHg以下，Riester測壓計監測6-8.5號氣管導管氣囊充盈時，壓力為14～22.5mmHg（19～30cmH2O），基本充氣量9～12mL。氣囊最適充氣量：基本充氣量+2～3mL即注射器活塞自動回彈停止。低容量高壓氣囊：發生誤吸80%，每4～6h定時放氣，5分鐘/次。②及早撤機，避免重復插管。③正確選擇和使用無創機械通氣： 如果必須用呼吸機，建議使用經口插管而不是經鼻插管，鼻竇炎是VAP的危險因素之一，若鼻插管＞48h，可吸入鼻竇的炎性分泌物。

4.2.2 預防腸內營養相關吸入

①幽門后管飼。②酸化或間歇、少量灌注營養液。③評估胃內殘余及腹部腸鳴音。

4.2.3 體位管理

①床頭抬高30°～45°。②翻身、體位引流：震蕩轉動床。

4.3 減少口咽部細菌移位定植加強口腔護理，常規口腔分泌物培養

4.3.1 方法選擇

①選擇性消化道去污染（selective digestive decontamination，SDD）：局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病菌。②選擇性口咽去污染（selective oropharyngeal decontamination，SOD）：口咽清洗及局部口咽用藥，優點：減少細菌定植，使VAP的發病率降低缺點：易致細菌的耐藥。③口腔擦洗和口腔沖洗，口腔擦洗能有效地去除牙菌斑，難以擦洗的部位行口腔沖洗（一人沖，一人吸）。④口鼻咽腔沖洗+氣囊上方分泌物吸引，抬高床頭30°角，頭偏向一側，自口腔注入NS 3～5mL，停留2～3s，從另一嘴角吸出→鼻腔沖洗（同口腔沖洗）→通過氣管插管背側開口于氣囊上方的引流管，吸出分泌物，之后再注入NS沖洗。

4.3.2 頻次

口腔濕潤：2～4次/h，減輕黏膜干燥，口腔護理：＞3次/天口腔擦洗：1 次/日（用兒童牙刷）。

4.3.3 護理藥液

①0.02%洗必泰。②1%聚維酮碘（PVP-1）溶液。③三聯液（NS100mL + 二性霉素B50萬U+多粘菌素E50萬U+妥布霉素8萬U）：取5mL，口咽霧化，用于氣管切開的患者預防口腔感染。④NS沖洗，刮洗+口靈涂擦：預防口臭、口腔炎癥。⑤雙氧水：痰為膿血性、痰痂。⑥碳酸氫鈉：真菌感染（痰培養）、嘔吐物多，酸臭味濃、pH低。⑦醋酸：綠膿桿菌（痰培養）。

4.4 清除下呼吸道分泌物

4.4.1 體位引流

①根據患者的情況采取各種形式的體位，每2～3h更換，同時給予膨肺、叩背。②X線片制定體位。③體位引流介入霧化吸入，能提。

4.4.2 肺部扣打和震蕩

頻率＞200次/分，10～20分鐘/次，2次/日，同時給予嘆息通氣。

4.4.3 膨肺

潮氣量控制在20～30mL/Kg，壓力控制在35～45cmH2O，皮囊送氣后屏氣0.5～1s。 呼氣時讓皮囊以較快的速度放開，使肺內部與外部之間產生一個壓力差，利于氣道分泌物向外排出。

4.4.4 吸痰

在臨床上，我們通過以上的原因分析，從而采取相應的一系列的預防措施，對接受機械通氣治療的患者可以大大的降低VAP的發病率。

R563.1

：A

：1671-8194（2013）08-0382-02