蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用

葉 紅 張 瑞 趙 佳

（黑龍江省大慶油田總院集團(tuán)東海醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001）

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用

葉 紅 張 瑞 趙 佳

（黑龍江省大慶油田總院集團(tuán)東海醫(yī)院，黑龍江 大慶 163001）

目的 探討蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的方法及應(yīng)用。方法 選取 2011 年以來采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉的方法進(jìn)行分析。結(jié)果 麻醉效果滿意，肌松完全，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)干擾小，麻醉并發(fā)癥少。麻醉中必須嚴(yán)密觀察病情變化，著重加強(qiáng)對循環(huán)和呼吸的管理。結(jié)論 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯可用于經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)等產(chǎn)科手術(shù)。起效快、效果好、局麻藥用量少、經(jīng)濟(jì)、簡便。

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺；麻醉管理

將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使受阻滯的脊神經(jīng)根所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻），阻滯局限于肛門會陰區(qū)者稱謂鞍麻。一般來說，神經(jīng)纖維具有的每一種功能對局部麻醉的耐力都不一樣，所以可做到分別阻滯[1]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯從骶部向頭部方向進(jìn)行，消退時(shí)相反，粗的脊髓纖維（含運(yùn)動(dòng)功能及本體感覺）對阻滯耐力大，功能恢復(fù)也快，所以需要藥量也最大。選取2011年以來采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉的方法分析如下。

1 一般資料

選取2011年1月至2012年1月?lián)衿谛邢赂共考跋轮中g(shù)的患者60例，年齡40～78歲，平均51歲。宮頸癌32例，卵巢癌8例，子宮內(nèi)膜癌20例。

2 方 法

2.1 準(zhǔn)備工作

患者術(shù)前用藥、搶救物品及穿刺包（針及導(dǎo)管見后）的準(zhǔn)備、消毒和檢查同硬膜外阻滯。局麻藥宜用高壓蒸汽滅菌處理。體位、穿刺點(diǎn)選擇及消毒：手術(shù)臺要水平，患者取自然側(cè)臥位，背脊略彎曲。單次鞍麻取坐位。穿刺點(diǎn)多取腰2～3或腰3～4棘突間隙。皮膚消毒要求同硬膜外間隙阻滯[2]。為避免化學(xué)刺激物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，穿刺前操作者須將手套上的滑石粉用無菌水沖洗干凈；患者穿刺部位皮膚上的碘酊須用75%酒精拭凈：操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和“不接觸”技術(shù)，盡量不用手指握持穿刺針及導(dǎo)管尖端。仔細(xì)核對擬用的局麻藥、溶劑以及輔助藥物的劑量、濃度、有效期；檢查安瓿是否完好無損；藥物有無變色、沉淀或絮狀物。核對無誤后方可配藥。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺技術(shù)

應(yīng)用重比重溶液時(shí)，手術(shù)側(cè)向下；應(yīng)用輕比重溶液時(shí)，手術(shù)側(cè)向上；鞍區(qū)麻醉均采取坐位。常規(guī)消毒鋪巾后，選擇L3～4棘突間隙為穿刺點(diǎn)，理由是因?yàn)榧顾璧酱颂幰研纬山K絲，穿刺時(shí)沒有損傷脊髓的顧慮，L4～5間隙也可以。臨床應(yīng)用較多的微細(xì)導(dǎo)管主要為28～32G，均標(biāo)有刻度，可指示插入深度。28G導(dǎo)管能通過22G穿刺針：32G導(dǎo)管可通過24～26G穿刺針[3]。當(dāng)穿刺針至蛛網(wǎng)膜下隙，腦脊液回流通暢，將帶有不銹鋼內(nèi)芯的微細(xì)導(dǎo)管，向患者頭端或尾端（根據(jù)麻醉平面定）輕輕插入蛛網(wǎng)膜下隙2～3cm，然后緩慢退出穿刺針，并將導(dǎo)管不銹鋼內(nèi)芯退出2～3cm，以防損傷神經(jīng)或致出血，其余內(nèi)芯部分保留在導(dǎo)管內(nèi)（該內(nèi)芯極細(xì)，不影響注藥，卻增加導(dǎo)管硬度，防止打折），固定導(dǎo)管于皮膚上。為避免拔管時(shí)導(dǎo)管斷裂，可將患者處于側(cè)臥位，使肌肉放松，將導(dǎo)管輕柔拔出。

腰段蛛網(wǎng)膜下隙較窄，當(dāng)穿刺針靠近椎體或椎間盤進(jìn)行連續(xù)脊麻時(shí)，常見腦脊液回流通暢而置管受阻。取側(cè)入穿刺及穿刺針與椎管略成角度，可有利于導(dǎo)管置入。微細(xì)導(dǎo)管細(xì)軟，置管時(shí)易在穿刺針針尾內(nèi)打折，可用2cm長20G靜脈套管針在穿刺針針尾處套在導(dǎo)管外，避免打折，有助于導(dǎo)管推進(jìn)。24～26G針較細(xì)軟，穿刺時(shí)應(yīng)輕輕持續(xù)用力，并使力的方向與針的長軸相一致，以免折針。腰穿針進(jìn)至一定深度，且有明確的多次突破感，感覺針已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙但未見腦脊液流出，可能系：患者顱壓內(nèi)太低，腦脊液不易自細(xì)針流出，可壓迫頸靜脈或讓患者屏氣以增高顱壓，使腦脊液流出。針口被組織遮蔽，轉(zhuǎn)動(dòng)針體可予以解除。③進(jìn)針深度不當(dāng)，針尖斜面半入半出蛛網(wǎng)膜下隙，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整針的深度。④穿刺針被血凝塊或組織碎屑堵塞，可用針芯反復(fù)通透。經(jīng)上述處置無效，多屬針尖未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，應(yīng)重作穿刺。

2.3 常用藥物

等比重藥液，2.5%普魯卡因、1%丁卡因、2%利多卡因、0.5%布比卡因液。重比重藥液，結(jié)晶普魯卡因100～150mg+5%葡萄糖液3mL+腎上腺素0.25mg。1%丁卡因1mL+10%葡萄糖液1mL+3%麻黃堿1 mL（1∶1∶1液）。0.5%地布卡因生理鹽水溶液1～2mL+10%葡萄糖液1 mL+3%麻黃堿0.25～0.5mL。2%利多卡因3～5mL+10%葡萄糖液0.5mL+腎上腺素0.25mg。5%布比卡因2mL+10%葡萄糖液0.8mL+腎上腺素0.2mg。0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖液1mL+腎上腺素0.2mg。輕比重液，地布卡因10mg+0.5%氯化鈉溶液15mL。單次法用量8～12mL，一般不超過15mL。脊麻藥中，腎上腺素的濃度不宜高于1/20萬。單次脊麻腎上腺素極量為0.5mg。腎上腺素濃度過高能減少脊髓供血并出現(xiàn)全身性腎上腺素反應(yīng)。

低平面脊麻及鞍麻、身矮、體弱、腹內(nèi)壓升高、老人等應(yīng)酌情減少脊麻的局麻藥用量。小兒常用溶于5%葡萄糖液的0.5%丁卡因。用量：體質(zhì)量＞4kg嬰兒。0.13mL/kg；＜4kg嬰兒，0.07mL/kg；年長兒按1mg/歲計(jì)算；3歲以內(nèi)，0.2mg/kg。

3 麻醉中管理

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，會引起一系列生理擾亂，它的程度大小與阻滯平面有著密切關(guān)系，因此麻醉中必須嚴(yán)密觀察病情變化，著重加強(qiáng)對循環(huán)和呼吸的管理。

3.1 血壓下降和心率減慢

常由于麻醉平面過高和患者心血管代償功能較差所致，另外老年人、血容量減少的患者，都可在中低位麻醉平面時(shí)出現(xiàn)明顯血壓下降，血壓下降程度和麻醉平面高低成正比關(guān)系。當(dāng)胸腰交感神經(jīng)縮血管纖維受到廣泛阻滯時(shí)，可引起血管擴(kuò)張，外周阻力降低，回心血量和心排出量驟減，以致血壓下降[4]。當(dāng)阻滯平面高于T4時(shí)，心加速神經(jīng)受到阻滯，迷走神經(jīng)興奮，引起心率減慢。又由于血壓驟降，導(dǎo)致腦供血不足引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生嘔吐，并出現(xiàn)煩躁不安，嚴(yán)重者造成意識消失。

3.2 呼吸抑制

阻滯平面過高時(shí)大部分肋間肌麻痹，可引起呼吸抑制，臨床表現(xiàn)為胸式呼吸微弱，腹式呼吸增強(qiáng)，患者潮氣量減少，咳嗽無力，不能發(fā)聲，甚至發(fā)紺，嚴(yán)重者呼吸停止。處理：呼吸輕度抑制，吸100%氧輔助呼吸直至恢復(fù)；中、重度抑制時(shí)，因此時(shí)患者通氣量明顯減弱，應(yīng)面罩加壓控制呼吸，或氣管插管行機(jī)械呼吸。全脊麻時(shí)呼吸、心跳停止，按心肺復(fù)蘇處理，如人工呼吸、胸外心臟按壓、心臟用藥等。

3.3 惡心、嘔吐的誘因

血壓下降，腦缺血缺氧致嘔吐中樞興奮。迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加。手術(shù)牽拉內(nèi)臟。血壓下降應(yīng)用升壓藥，迷走神經(jīng)興奮應(yīng)用阿托品；牽拉內(nèi)臟所致應(yīng)同時(shí)應(yīng)用升壓藥和阿托品。

[1]莊心良,曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1097.

[2]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:120.

[3]魏緒庚,田素杰,石寶瑞.麻醉治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:461.

[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:311.

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：1671-8194（2013）08-0108-02