經(jīng)側(cè)裂島葉入路與皮層入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血的臨床研究

高福源 賀昭忠*

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266003）

經(jīng)側(cè)裂島葉入路與皮層入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血的臨床研究

高福源 賀昭忠*

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266003）

目的 對(duì)比研究顯微手術(shù)經(jīng)側(cè)裂 -島葉入路與經(jīng)皮層入路治療基底節(jié)區(qū)出血的臨床療效。方法 回顧性分析經(jīng)側(cè)裂 -島葉入路顯微手術(shù)治療的 48 例和經(jīng)皮層顯微手術(shù)治療的 52 例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析明確兩種方法是否具有可比性，并對(duì)比研究?jī)煞N治療方法的治療效果。結(jié)果 經(jīng)側(cè)裂 -島葉入路較經(jīng)皮層入路手術(shù)時(shí)間短、血腫清除率高、術(shù)后恢復(fù)佳、術(shù)后出現(xiàn)失語(yǔ)及癲癇可能性低。結(jié)論 顯微手術(shù)經(jīng)側(cè)裂 -島葉入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血優(yōu)于經(jīng)皮層入路，該入路對(duì)正常腦組織損傷小、治療療效好，對(duì)基底節(jié)出血可考慮首選。

腦出血；基底節(jié)區(qū)；顯微神經(jīng)外科；經(jīng)外側(cè)裂入路；經(jīng)皮層入路

高血壓腦出血發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)、病死率高，其中有60%～70%的腦出血患者出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)[1]，而且部分患者需要手術(shù)治療[2]，對(duì)該部位出血是采取經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路還是經(jīng)顳葉皮層入路？現(xiàn)將我院近5年經(jīng)此兩種入路顯微手術(shù)治療的患者的手術(shù)治療效果及患者的預(yù)后做了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者100例，均為腦出血分級(jí)3～4級(jí)患者，出血后4 h內(nèi)手術(shù)。其中經(jīng)側(cè)裂-島葉入路（側(cè)裂-島葉組）48例：男31例，女17例；年齡41～75歲，平均53歲；左側(cè)26例，右側(cè)22例；腦出血3級(jí)35例，4級(jí)13例；出血量為45～115mL，平均78.5mL；術(shù)前出現(xiàn)顳葉鉤回疝8例。經(jīng)顳葉皮層（皮層組）入路52例：男36例，女16例；年齡38～77歲，平均53.5歲；左側(cè)28例，右側(cè)24例；腦出血3級(jí)37例，4級(jí)15例；出血量為50～110.5mL，平均77mL；術(shù)前出現(xiàn)顳葉鉤回疝9例。

兩組患者在性別、年齡、側(cè)別、出血級(jí)別、出血量、術(shù)前腦疝等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＞0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)側(cè)裂-島葉入路：采用翼點(diǎn)入路，游離骨瓣，骨窗約7cm× 10cm大，弧形剪開(kāi)硬腦膜，顯微鏡下經(jīng)額側(cè)分開(kāi)外側(cè)裂池，顯露島葉，切開(kāi)島葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下清除血腫，止血。39例術(shù)后腦組織塌陷明顯，行骨瓣復(fù)位，另外9例術(shù)后腦組織張力高給予去骨瓣減壓。

1.2.2 經(jīng)皮層入路：采用額顳入路，視病情決定手術(shù)切口大小，骨窗7cm×10cm大，充分剪開(kāi)硬膜，顯微鏡下劈開(kāi)顳葉皮層，鏡下徹底清除血腫，止血。42例腦組織塌陷明顯者行骨瓣復(fù)位，其余10行去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 隨訪

本組所有患者均通過(guò)復(fù)診、電話(huà)、上門(mén)等方式得到隨訪，隨訪時(shí)間：3～24個(gè)月，平均12個(gè)月。生活自理能力、工作能力評(píng)估按ADL分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以χ—±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間

側(cè)裂-島葉組手術(shù)平均時(shí)間為2小時(shí)40分，皮層組手術(shù)平均時(shí)間為3小時(shí)30分，兩組間差異顯著（P＜0.05）。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT示：側(cè)裂-島葉組48例患者，血腫清除率達(dá)90%以上41例，70%～90% 7例，沒(méi)有二次手術(shù)病例；皮層組52例，血腫清除率達(dá)90%以上43例，70%～90% 9例，也沒(méi)有二次手術(shù)病例；血腫殘存量?jī)山M間差異不顯著（P＞0.05）。

2.2 意識(shí)狀態(tài)

側(cè)裂-島葉組48例患者46例在術(shù)后72h清醒，2例2周內(nèi)清醒；皮層組52例患者41例在術(shù)后72h清醒，10例2周內(nèi)清醒，1例持續(xù)昏迷；兩組間有顯著差異 （P＜0.05）。

2.3 生活自理能力、工作能力評(píng)估

對(duì)出院后的患者按ADL分級(jí)。側(cè)裂-島葉組：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)4例；失語(yǔ)14例，無(wú)癲癇患者。皮層組：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)1例；失語(yǔ)21例，癲癇4例。兩組間比較差異顯著 （P＜0.05）。

3 討 論

高血壓腦出血根據(jù)出血量多少及分級(jí)采取不同的治療方法。①血腫穿刺抽吸術(shù)：利用立體定向技術(shù)，創(chuàng)傷小，療效較為肯定，適合腦出血2級(jí)及部分3級(jí)患者[3]；②開(kāi)顱血腫清除術(shù)：又分為經(jīng)側(cè)裂-島葉入路和經(jīng)皮層入路，適合腦出血3、4級(jí)患者[4]；③大骨瓣開(kāi)顱：適合于部分腦出血4級(jí)及出血量較大術(shù)前已發(fā)生腦疝患者。

由于高血壓殼核出血的血腫位于腦深部的重要功能區(qū)，近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者主張手術(shù)選擇應(yīng)考慮微創(chuàng)的原則，在清除血腫的同時(shí)盡可能減少對(duì)周?chē)ＤX組織的損傷。腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)及開(kāi)顱血腫清除術(shù)目前在國(guó)內(nèi)均廣泛采用，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)方法簡(jiǎn)便，不需特殊手術(shù)設(shè)備，不需全身麻醉及開(kāi)顱，損傷小，輔以尿激酶引流，不易損傷血腫周?chē)X組織，因而被廣泛接受并推廣，但因腦內(nèi)血腫穿刺引流具有一定盲目性，易造成術(shù)后再次出血，且不能早期徹底抽出血腫需逐漸引流清除，因此對(duì)出血量較大的3、4級(jí)腦出血不適合，而這種患者多數(shù)適合選擇開(kāi)顱血腫清除術(shù)。開(kāi)顱血腫清除可在早期徹底清除血腫，解除腦受壓，并且可在直視下止血，減少再出血的可能性，減少血腫對(duì)周?chē)X組織的繼發(fā)性損害，術(shù)后恢復(fù)較佳。目前開(kāi)顱血腫清除術(shù)有兩種方法可選擇，即經(jīng)側(cè)裂島葉入路及經(jīng)顳葉皮層入路，本研究顯示經(jīng)側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)皮層入路相比，優(yōu)點(diǎn)明顯：①縮短手術(shù)時(shí)間0.5～1h。②預(yù)后恢復(fù)佳。③即使優(yōu)勢(shì)半球手術(shù)術(shù)后失語(yǔ)發(fā)生也少。④術(shù)后不發(fā)生癲癇。Kanaya H等[5]報(bào)道了66例殼核出血經(jīng)側(cè)裂-島葉入路，取得了很好的治療效果。因此提出在行開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)側(cè)裂-島葉入路。該入路可最大限度減少對(duì)正常腦組織的損傷[6]。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)皮層入路相比，前者為到達(dá)血腫腔的最近路線，切開(kāi)島葉皮層0.5～1cm即可見(jiàn)到血腫。對(duì)于優(yōu)勢(shì)半球的血腫，避免皮質(zhì)造瘺損傷顳葉腦組織，減少了術(shù)后發(fā)生失語(yǔ)的可能，增加患者言語(yǔ)功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。由于該入路路途短，顯露清楚可減少腦牽拉及腦損傷，而經(jīng)皮質(zhì)入路由于距血腫腔較深，則需加大牽拉或擴(kuò)大造瘺口，這樣不但增加腦組織損傷而且腦內(nèi)血腫徹底清楚較困難，對(duì)于偏額葉方向擴(kuò)展的血腫，經(jīng)皮質(zhì)入路徹底清楚血腫就更困難。由于少了皮層造瘺及皮層血管止血時(shí)間及距血腫腔較近有利于血腫徹底清楚及止血，因此可有效的縮短手術(shù)時(shí)間。

[1]劉策剛,陶進(jìn),許安定,等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1029-1031.

[2]王衛(wèi)余,朱君明,盧剛,等.高血壓腦出血不同手術(shù)方式的治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(6):520-521.

[3]顏艾,黃承光,周躍.高血壓基底節(jié)區(qū)出血不同手術(shù)方法的比較(附48例報(bào)告)[J].臨床醫(yī)學(xué),2005,25(6):14-15.

[4]雷常有,韓峰,張冬子,等.小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血62例分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(3):281-282.

[5]Kaya RA,Turkmenoglu O,Ziyal IM,et al.The effects of prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian ransinsular approach [J].Surg Neurol,2003, 59(3):176-183.

[6]Fieschi C,Carolei A,Fiorelli M,et al.Changing prognosis of primary intracerebral hemorrhage:results of a clinical and cpmputed tomographic follow-up study of 104 patients[J].Stroke,1988,19(2): 192-195.

R743.2

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：1671-8194（2013）08-0127-02

*通訊作者：E-mail:Hezhaozhong1988@Yahoo.com.cn