肝臟損傷23例治療體會

李吉強

（遼寧省朝陽縣人民醫院，遼寧 朝陽 122000）

肝臟損傷23例治療體會

李吉強

（遼寧省朝陽縣人民醫院，遼寧 朝陽 122000）

肝臟損傷；治療

我院近五年來共收治肝臟損傷23例，其中手術治療15例（占65.2%），非手術治療8例（占34.8%），本文就肝臟損傷的手術和非手術治療的體會報告如下。

1 臨床資料

本組男14例，女9例，年齡最大者65歲，最小者7歲，患者均以腹部損傷和損傷后出現不同程度的腹痛而就診，來診時間為傷后30min～15h不等，就診時有休克表現者12例（占50.8%），有明顯腹膜炎體征者14例（占60.8%）。

損傷原因：本組刀刺傷5例（占21.9%），撞擊傷14例（占60.8%），墜落傷3例（占13.0%），踢傷1例（占4.3%），其中合并肋骨骨折血氣胸者2例，脾破裂者3例，顱腦外傷2例，小腸破裂2例。

診療方法：①有明顯損傷病史，刀刺傷5例，部位位于肝區。②有程度不同的失血性休克12例，分析來自肝損傷出血。③明顯的腹膜炎體征。④行腹腔穿刺16例，抽出不凝血15例。⑤應用B超，CT檢查18例，發現有明顯裂傷8例，經手術治療證實，另外10例B超，CT見肝包膜裂傷，淺表肝實質損傷，肝實質邊緣損傷，肝包膜血腫影直徑＜3cm，予以嚴密觀察，支持治療，其中2例經6～8h觀察治療中血壓下降，腹部出現腹膜炎，立即轉手術治療，見肝裂口有血塊堵塞，并不斷滲血，經對攏縫合止血治療。余8例經非手術治療治愈。

本組治療：非手術治療8例，手術治療15例，其中單純引流3例，單純縫合6例，填塞加縫合4例，肝部分切除加肝動脈結扎2例。

2 結 果

本組臨床治愈20例，其中非手術治愈8例，手術15例，治愈12例，治愈率87%，死亡3例，病死率13%，其中失血性休克2例，多器官功能衰竭1例，本組并發癥；切口感染2例，腸粘連3例，肺部感染1例，經相應治療而愈。

3 討 論

3.1 有關肝損傷的非手術治療

本組非手術治療8例，決定治療前均行B超及CT檢查確診，按以下標準選擇非手術治療。①傷情簡單，無腹腔內其他臟器損傷。②生命體征平穩，無失血性休克或休克經中等量補液得以糾正并維持穩定。③少量或中等量腹腔積液，估計肝臟出血量在500mL以下。④B超檢查為較小的肝內或被膜下血腫，無進行性增大，裂傷較輕，CT檢查肝損傷在AAST二級以下，我們認為成人肝臟損傷在嚴格掌握適應癥，嚴密監測生命體征和積極治療的前提下，采用非手術治療是安全，有效的。在各種監測手段中，對血液動力學的監測尤為重要，其穩定與否可作為決定手術或非手術治療的界限，除此之外還應監測紅細胞壓積，血紅蛋白含量及白細胞計數變化，條件允許應重復B超或CT檢查，需注意失血性休克糾正以后肝創面出血加劇的情況，如患者短時間內出現腹脹，減少輸液或輸血血壓難以維持穩定，則提示肝臟有持續出血，應及時手術治療，對于持續膽瘺或血腫破裂，也應考慮手術治療。

3.2 手術治療

肝臟損傷手術治療時應遵循以下原則，①破碎失活的肝組織要徹底清除，降低壞死并發感染的發生率。②創面血管及膽管要充分結扎，減少在出血及膽瘺發生。③創面縫合時縫線盡量穿過裂傷基底部，避免形成死腔。④對于較深且復雜的肝裂傷，如需填塞縫合，用帶蒂的的大網膜較明膠海綿止血紗布等人工合成材料效果好。⑤如需行肝臟部分切除，應采用不規則切除，盡量保留正常肝組織。⑥充分的肝周引流是減少腹腔內積血，積液及膈下感染，膽汁性腹膜炎的重要環節，并可通過引流觀察出血及膽瘺情況。⑦肝創面出血洶涌可行肝動脈結扎，對于肝靜脈破裂出血如暫時無法修補可行紗布暫時性填塞止血后再行處理，也有去除紗布后未在出血的報告。

3.3 死亡原因和急救措施

本組死亡3例，2例失血性休克中1例死于術中，另1例術后出血未止死亡，多發傷，失血性休克繼發多器官功能衰竭死亡1例。由此可見，迅速補充血容量，糾正失血性休克和及時有效的止血是治療嚴重肝損傷，降低病死率的兩個重要環節，通暢的輸液通道是抗休克的基本保證，淺靜脈難以滿足快速輸液的要求，因此應選擇深靜脈，我們首選鎖骨下靜脈或頸內靜脈，如考慮肝損傷嚴重或肝后下腔靜脈損傷，則更應選擇上腔靜脈置管。以盡量保證回心血量，在輸液之初以平衡液為主，其可降低血液粘滯度，改善微循環，維持重要器官的灌注，平衡液與全血按（3～5）∶1輸入較為適宜，在補液的同時積極準備手術，切勿追求血壓回升后再施手術而失去搶救時機，經快速輸液血壓仍難以維持或持續下降應果斷手術。

R657.3

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：1671-8194（2013）08-0142-02