延髓背外側(cè)綜合征60例臨床分析

史晶華

（松原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 松原 138000）

延髓背外側(cè)綜合征60例臨床分析

史晶華

（松原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 松原 138000）

目的 分析延髓背外側(cè)綜合征的病因、臨床特點(diǎn)、CT、MRI及預(yù)后。方法 對(duì)已明確診斷的延髓背外側(cè)綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 延髓背外側(cè)綜合征患者的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)多以眩暈、惡心、嘔吐起病，病情進(jìn)展性加重。除了典型的 Wallenberg 綜合征的癥狀外，還可以出現(xiàn)面部及肢體淺感覺障礙、同側(cè)面部及肢體感覺障礙、深感覺障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面癱等少見癥狀。頭顱掃描陽性率 8.8%，頭顱 MRI 陽性率 38.6%。入院后給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、抗感染、對(duì)癥治療后，臨床治愈 32 例（53.3%）、好轉(zhuǎn)18 例（30%）、植物狀態(tài) 4 例（6.67%）、死亡 6 例（10%）。結(jié)論 延髓背外側(cè)綜合征臨床表現(xiàn)首先以椎動(dòng)脈供血不足癥狀起病，繼之出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙等癥狀，易誤診，從而延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，所以應(yīng)及時(shí)行頭顱 MRI、MRA 及 DSA 等檢查，明確診斷尤為重要，使患者得到及時(shí)正確的治療。

延髓背外側(cè)綜合征；腦干梗死；臨床分析

小腦后下動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致延髓背側(cè)梗死，稱為延髓背外側(cè)綜合征或小腦后下動(dòng)脈綜合征，由Wallenberg（1895）[1]首先報(bào)道，也稱為Wallenberg綜合征，是腦干梗死的常見類型，老年人多為血栓形成，年輕人多為心源性或動(dòng)脈源性栓塞。

核磁未問世前臨床診斷比較困難，并且多以椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀起病，進(jìn)展性加重，故臨床上容易誤診，影響疾病的治療及預(yù)后。2008年2月至2012年2年我科收治的500例腦梗死患者，其中延髓背外側(cè)綜合征患者60例（12%），對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有延髓背外側(cè)綜合征患者均符合《腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，全部病例經(jīng)頭顱MRI、頭顱CT檢查確診為腦梗死，并排出既往患有腦血管疾病的病例。其中男36例（60%），女24例（40%），年齡50～75歲，平均62.4歲。延髓背外側(cè)綜合征患者的急性期發(fā)病42例（70%），亞急性期發(fā)病18例（30%），伴有腦梗死易患因素：糖尿病15例（25%），高血壓病24例（40%），高脂血癥18例（30%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

延髓背外側(cè)綜合征病因：①高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化24例。②糖尿病15例。③高脂血癥18例。④先天性血管畸形1例。⑤其他（大動(dòng)脈炎或真行紅細(xì)胞增多癥等）各1例。

1.3 延髓背外側(cè)綜合征患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

具有典型的Wallenberg綜合征的癥狀[2]：眩暈、嘔吐、眼球震顫（累及前庭神經(jīng)核）；交叉性感覺障礙-病側(cè)面部與對(duì)側(cè)半身感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核與對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束）；病側(cè)肢體和軀干小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦）；病側(cè)不完全Horner征-表現(xiàn)瞳孔小及/或眼瞼輕度下垂（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中交感神經(jīng)下行纖維）；病側(cè)軟腭麻痹、構(gòu)音及吞咽困難、咽反射減弱或消失（疑核）；各別患者因薄束核與楔束核受損出現(xiàn)同側(cè)肢體深感覺障礙（48例）。

延髓背外側(cè)綜合征患者除了具有典型的Wallenberg綜合征的癥狀外，由于小腦后下動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)變異較多，使臨床癥狀復(fù)雜化或者不典型。感覺障礙包括8種類型[3]：①交叉性感覺障礙。②病變對(duì)側(cè)面部與軀體感覺障礙（2例）。③雙側(cè)面部及病灶對(duì)側(cè)肢體感覺障礙-（2例）。④僅病灶對(duì)側(cè)肢體感覺障礙（1例）。⑤僅病灶對(duì)側(cè)面部感覺障礙（1例）。⑥僅病灶雙側(cè)面部感覺障礙（1例）。⑦僅病灶對(duì)側(cè)面部痛溫覺障礙（1例）。⑧僅雙側(cè)肢體感覺障礙（1例）。還可以出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面癱等少見癥狀（1例）。

影像學(xué)檢查：患者均在起病后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)行頭顱CT、頭顱MRI檢查。45例患者做頭顱MRI檢查，頭顱MRI均為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，15例患者做頭顱CT檢查，均除外腦出血。

1.4 治療措施

①病房?jī)?nèi)保持安靜，患者臥床休息，減少家屬探視，吸氧，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，特別注意瞳孔及意識(shí)的變化[4]。伴有應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致消化道出血及意識(shí)障礙的患者，應(yīng)禁食24～48h，加用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等藥物，3d后仍不能進(jìn)食者，酌情給予放置胃管。②調(diào)整血壓：腦梗死急性期血壓不宜降的過低，控制在160～100mmHg。③降顱內(nèi)壓、控制腦水腫：依據(jù)患者的年齡及腎功能狀況，酌情使用甘露醇，若出現(xiàn)心衰癥狀，給予強(qiáng)心劑及利尿劑治療。④發(fā)病小于6h的患者，符合溶栓條件，如果家屬同意給予溶栓治療，伴有心律失常者，如房顫等，應(yīng)給予抗凝治療，24h內(nèi)應(yīng)用腦保護(hù)劑治療-依達(dá)拉奉。不同意溶栓的患者，24h內(nèi)，可以加用尤瑞克林靜點(diǎn)。⑤出現(xiàn)并發(fā)癥的處置：若出現(xiàn)中樞性高熱，應(yīng)先行物理降溫，無效時(shí)給予藥物治療，如安痛定或賴氨匹林等；患側(cè)肢體給予功能位擺放，被動(dòng)活動(dòng)患肢，防止下肢靜脈血栓形成；低血鈉時(shí)宜緩慢糾正，防止出現(xiàn)腦橋中央髓鞘溶解癥[5]。⑥出現(xiàn)吸入性肺炎，予抗感染化痰治療，抗血小板聚集，應(yīng)用拜阿司匹林腸溶片，改善循環(huán)，針灸，促進(jìn)肢體功能康復(fù)，48h病情平穩(wěn)后給予早期肢體康復(fù)功能訓(xùn)練。

1.5 預(yù)后

與患者的病因、全身狀況及血管基礎(chǔ)有關(guān)。臨床治愈32例（53.3%）、好轉(zhuǎn)18例（30%）、植物狀態(tài)4例（6.67%）、死亡6例（10%）。死亡原因：腦疝、呼吸循環(huán)衰竭3例，猝死1例，痰窒息1例，多臟器衰竭1例。

2 討 論

延髓背外側(cè)綜合征病因：①高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。②糖尿病。③高脂血癥。④先天性血管畸形。⑤其他（大動(dòng)脈炎或真行紅細(xì)胞增多癥等）。延髓背外側(cè)綜合征，以前認(rèn)為是小腦后下動(dòng)脈閉塞的結(jié)果[6]，現(xiàn)已證實(shí)小腦后下動(dòng)脈閉塞所致者僅占10%，約75%由一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞引起，其余由基底動(dòng)脈閉塞所致。小腦后下動(dòng)脈是椎動(dòng)脈最大的和變異最多的分支。自椎動(dòng)脈外側(cè)分出后，向上走行到小腦底面分為內(nèi)支與側(cè)支，主要供應(yīng)延髓中上部外側(cè)區(qū)、小腦半球底部和蚓部下面后部的血液。內(nèi)支與對(duì)側(cè)小腦后下動(dòng)脈內(nèi)支及同側(cè)小腦上動(dòng)脈吻合，側(cè)支與同側(cè)小腦前下動(dòng)脈吻合[7]。小腦后下動(dòng)脈主干分出供應(yīng)延髓外側(cè)部的小支是終動(dòng)脈，故當(dāng)主干閉塞時(shí)僅發(fā)生延髓背外側(cè)梗死[8]。小腦后下動(dòng)脈解剖變異較多，比如：延髓背外側(cè)部直接由知道嗎供血，或與小腦前下動(dòng)脈共同有椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈分出，小腦后下動(dòng)脈延髓分支可以分布到面和聽神經(jīng)等，使臨床癥狀復(fù)雜化或不典型。感覺障礙包括8種類型。小腦后下動(dòng)脈綜合征臨床表現(xiàn)多樣，但萬變不離其宗。只要抓住其基本癥狀，應(yīng)不能診斷[9]。王新德提出的診斷必須具備下列兩條：①提示病灶在延髓，構(gòu)音障礙和吞咽困難二者必具其一。②提示損害在延髓背外側(cè)，痛溫覺障礙、共濟(jì)失調(diào)及Horner征三者必具其一。

影像學(xué)檢查：頭顱CT的急性期表現(xiàn)可以是平掃正常；磁共振：頭顱MRI初期T1加權(quán)相正常的血液流空現(xiàn)象消失，呈等T1和短T2的血管影。1～2周后，高鐵血紅蛋白增多，T1、T2相呈高信號(hào)。晚期流空現(xiàn)象再次出現(xiàn)。DSA可以直接顯示血栓的部位和輪廓，是顱內(nèi)動(dòng)脈及靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

如果患者病情較重，進(jìn)食少、發(fā)熱、心功能不全時(shí)應(yīng)用利尿劑，造成有效循環(huán)血量的減少，腦的血流量也減少，臥床、活動(dòng)量減少等情況，可以使紅細(xì)胞壓積增大，聚集性增強(qiáng)，變形性降低，血粘稠度增高，血流阻力增加，導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重，患腦梗死的機(jī)會(huì)增多[11]。當(dāng)患者合并腦干梗死（延髓）時(shí)，顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)嗜睡、昏迷、煩躁不安、抽搐、飲水嗆咳、聲音嘶啞等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，進(jìn)食差，可導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。延誤治療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致多器官功能衰竭，預(yù)后差，病死率高。

所以在延髓背外側(cè)綜合征的治療過程中，首先應(yīng)給予抗血小板聚集、腦保護(hù)劑、控制水腫、補(bǔ)液、支持對(duì)癥等治療外，著重注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。不能進(jìn)食者，早期鼻飼，囑咐患者在病情允許的情況下，被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，以避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致雙下肢深靜脈血栓形成?；颊叱霈F(xiàn)腦干癥狀時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行頭顱CT、頭顱MRI、頭顱MRA等檢查，明確是否存在新的腦梗死病灶，及時(shí)給予正確的治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)而增加患者的病死率及致殘率。

[1]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3]王維治,羅祖名.神經(jīng)病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[4]崔益群.奈特人體神經(jīng)解剖彩色圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[5]王維治,王化冰.臨床神經(jīng)病學(xué)定位[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009.

[6]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[7]劉宗惠,胡威夷.神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)[M].北京:海洋出版社,2000.

[8]秦燕春,董源剛.肺心病患者血液流變性特點(diǎn)及臨床意義[J].中國血液流變學(xué)雜志,2003,13(2):142-143.

[9]饒明俐,林世和.腦血管疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[10]史玉泉,周孝達(dá).實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].3版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004.

[11]胡維銘,王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生1000問[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.

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