間歇清潔導尿護理技術對神經源性膀胱的應用研究

張付秀 劉美容 李 丹 宋 濤*

（湖南省老年醫院康復科，湖南 長沙 410016）

間歇清潔導尿護理技術對神經源性膀胱的應用研究

張付秀 劉美容 李 丹 宋 濤*

（湖南省老年醫院康復科，湖南 長沙 410016）

目的 探討間歇清潔導尿護理技術和膀胱訓練在神經源性膀胱的應用及護理。方法 對 23 例神經源性膀胱患者按隨機數目表法隨機分為 2 組，間歇清潔導尿及膀胱訓練組 12 例，留置導尿及膀胱訓練組 11 例，觀察其療效及其并發癥。結果 經間歇清潔導尿結合膀胱訓練組，患者有效率 91.67%，留置導尿及膀胱訓練組有效率 63.6%，兩組對照有顯著差異（P ＜ 0.01），間歇清潔導尿結合膀胱訓練組輕度尿路感染 1 例，尿路感染率 8.8%，留置導尿結合膀胱訓練 4 例發生尿路感染和腎盂積水等其他并發癥，尿路感染率 36.3%，兩組對照有顯著差異（P＜ 0.01）。結論 間歇清潔導尿護理技術和膀胱訓練是解除神經源性膀胱排尿障礙的有效方法，極大地減少并發癥，值得推廣。

間歇導尿護理技術；神經源性膀胱；膀胱功能訓練

神經源性膀胱是控制膀胱排尿中樞神經系統（腦或脊髓）或周圍神經病變所引起的一種排尿功能障礙稱為神經源性膀胱（neurogenicbladder）[1]，神經源性膀胱排尿機能障礙致尿潴留引起膀胱及尿路感染，嚴重者可導致患者死亡[2]。藥物治療、手術治療等效果不顯著，對患者實施留置導尿及膀胱訓練可以減少膀胱殘余尿量，促進膀胱儲尿和排尿功能的恢復，但尿路感染、膀胱結石和腎盂積水等并發癥的發生率較高[3]。我科對神經源性膀胱患者實施間歇清潔導尿護理技術和膀胱訓練，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年2月至2012年2月我科共收治住院神經源性膀胱患者23例，其中，男12例，女11例，年齡21～64歲，中位年齡50歲，病程1～4個月，其中脊髓損傷12例，顱腦損傷8例，腦卒中3例。患者知情同意，愿意配合治療，排除疾病急性期，泌尿系感染期，高熱期，意識障礙及不配合患者，按隨機數目表法隨機分為2組，間歇清潔導尿及膀胱訓練組12例，留置導尿及膀胱訓練組11例，兩組年齡、性別及疾病譜構成無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 測定殘余尿量、膀胱安全容量、膀胱最大安全容量

殘余尿測定患者必須具有自主排尿功能，測量時需盡可能將小便排盡，為患者留置導尿管后引流出的尿量即為殘余尿量。尿液滴流時，可屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區，從上至下，使尿液從導尿管引流排出，徹底排空膀胱。用物準備：三通管一個、輸液架一個、輸液管一副、12～14號無菌導尿管一根、100cm標尺一把、測壓管一根。具體操作時首先調節測壓管0點與恥骨聯合位于同一水平，再將加溫生理鹽水（35～37°C）500～1000mL以25～35mL/min輸入膀胱，打開三通閥門，觀察測壓管中水柱波動，每進50mL液體記錄壓力數值，記錄首次排尿感及強烈排尿感時液體入量及壓力數值。當水柱升至40cmH2O（安全壓力）時液體的入量即為膀胱安全容量，再以10～15mL/min的速度繼續注入生理鹽水，當水柱升至60cmH2O時液體的入量即為膀胱最大安全容量，2min后將尿液引流并在恥骨上方輕柔施壓使尿液排盡，再將尿管拔出。畫圖分析殘余尿量、膀胱容量、膀胱壓力、首次排尿感、強烈排尿感等的相關性。

1.2.2 間歇清潔導尿

使用清潔的12～14號硅膠導尿管，男性患者取坐位或立位；女性患者取坐位或蹲位；自行導尿的女性患者可備一面鏡子導引。間歇清潔導尿前洗凈雙手，選擇舒適的體位，用碘伏消毒或用肥皂水清洗尿道外口及周圍區域，在導尿管尖端2～3cm處涂潤滑膠，動作輕柔插入尿管，有尿液流出后，維持導尿管原位，尿液呈滴狀時屏氣增加腹壓或雙手向恥骨后下方輕壓膀胱區，使尿液徹底排盡，以減少殘余尿量。根據膀胱殘余尿量多少合理安排間歇導尿的次數，開始時4～6h導尿一次，導尿時間宜選在起床前、餐前、睡前，每次導尿前半小時讓患者試行排尿一次后開始導尿，記錄患者排出尿量和導出尿量。殘余尿量＜80mL～100mL時停止間歇導尿；殘余尿量為100～150mL，間歇導尿1次/d；150～250mL，間歇導尿2次/d；300mL及以上，間歇導尿3～4次/d；每天最多不超過6次。.根據排尿日記和首次排尿感、強烈排尿感，確定每日平均尿量、相鄰兩次排尿的間隔時間及導尿時間。對間歇清潔導尿組患者制定飲水計劃，膀胱訓練期間飲水量控制在1500～2000mL/d（包括粥、湯、果汁等），于6：00～18：00平均分配入水量，每次不超過300mL，晚8時后盡量不要飲水（口干時可少量飲水），并不飲利尿飲品，避免膀胱夜間過度膨脹。

1.2.3 膀胱功能訓練

扳機點排尿訓練：聽流水聲或會陰沖洗誘導排尿，尋找并刺激扳機點，如反復擠壓陰莖牽拉陰毛、肛門指診刺激肛門括約肌等；代償性排尿訓練：Creda手法排尿：將雙手重疊放于膀胱上，在臍下3cm深按壓并向恥骨方向滾動；Valsalva屏氣法：患者取坐位，屏氣、緊張腹肌，身體前傾，人為增加腹壓，向下做排便動作，使尿液排出；肛門牽張訓練：收縮肛門運動，15～30次每組，次數逐漸增加，做好盆底肌訓練，并逐漸增加單橋雙橋式運動、排尿過程中中斷尿流等訓練項目；定時排尿訓練：按照時間鐘表定時排尿，日間每2h排尿一次，夜間每4h排尿一次，每次尿量＜350mL。

1.2.4 留置導尿

留置導尿是用無菌技術將導尿管經尿道插入并留置在膀胱，尿管前端氣囊注入10～15mL生理鹽水以固定尿管，并接密閉式集尿袋引流，夾閉導尿管并2～4h開放一次，鼓勵患者每日飲水在2000mL以上（包括粥、湯和靜脈輸液等），保證足夠的尿量起到內沖洗的作用，用碘伏會陰沖洗2次/d，更換集尿袋1～2次/周。根據導尿管產品說明書定期更換尿管，一般1～4周更換1次。遇尿液性狀、顏色、氣味改變，需及時更換尿管。

1.3 統計方法

采用SPSS15.0統計軟件包處理，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

在住院期間經間歇清潔導尿結合膀胱訓練組，患者有效率91.67%，拔除留置導尿管，失敗1例；留置導尿結合膀胱訓練技術組成功7例，有效率63.6%。兩組對照有顯著差異（P＜0.01）。所有患者在訓練過程中，間歇清潔導尿結合膀胱訓練組輕度尿路感染1例，尿路感染率8.8%，對癥處理后痊愈。留置導尿結合膀胱訓練組4例發生尿路感染、膀胱結石和腎盂積水等并發癥，尿路感染率36.3%，兩組對照有顯著差異（P＜0.01）。間歇導尿結合膀胱訓練組和留置導尿結合膀胱訓練組均無尿路出血發生。

3 討 論

脊髓病變、腦外傷、腦卒中患者所出現的排尿功能障礙，稱為神經源性膀胱。長期留置尿管為細菌繁殖提供場所，從而引起泌尿道感染、膀胱結石、腎盂積水等并發癥。給患者帶來不便及沉重的經濟負擔。間歇性清潔導尿是科學管理尿道的方法，它能使患者擺脫留置導尿管[4]，按飲水計劃進行飲水，避免膀胱過度膨脹，同時膀胱周期性擴張能刺激膀胱功能的恢復；可預防膀胱內壓升高引起的逆行感染，又適當充脹膀胱以保證其粘膜有充足血運，減少感染發生的機會；保持排尿通暢，減少殘余尿量[5]。間歇清潔導尿技術最初由Lapides提出，運用于神經源性和非神經源性膀胱患者管理取得成功，后逐漸發展，是目前公認的治療神經源性膀胱的有效方法，此技術不僅能夠解除留置尿管的不便，還能減少尿路感染、膀胱結石、腎積水、尿道損傷的發生，對減少輸尿管返流、保護膀胱的順應性和腎臟功能，助患者盡早恢復自主排尿具有重要意義。對于排尿困難需要長期管理膀胱功能的患者，間歇性清潔導尿是最好的選擇方式。該技術目前已成為神經源性膀胱管理的一個重要手段及方法，越來越受到醫務人員和患者的認可。在臨床中也發現，應用間歇清潔導尿技術在脊髓損傷方面優于腦卒中及顱腦損傷；護理人員對患者攝入水量的科學管理，在保證生活、治療的前提下，使患者控尿能力增強；積極正確的膀胱訓練，能有效地改善膀胱的儲尿和排尿功能；文化程度對間歇導尿技術的自控使用也存在一定的影響；不同的年齡段也存在不一樣的臨床效果，因老年患者（60歲以上）需要護理人員反復示范宣教和指導才能掌握，而年輕患者比較容易接受此技術，故年輕患者療效優于老年患者；患者對膀胱功能訓練的自覺性及主動性也與恢復程度有很大相關性；患者的心理狀況、樂觀與否也與療效有一定的影響，膀胱功能的恢復進程慢，需要堅持不懈的鍛煉，康復時間長、醫療費用高，且排尿困難會給患者在生活及社交方面帶來不便和困難，所以患者在治療過程中容易出現消極情緒甚至有放棄的想法，醫務人員及家屬應及時給予心理疏導，并鼓勵患者，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，促進身心全面康復。

[1]中國康復醫學會康復專業委員會.神經源性膀胱護理指南(2011年版)[J].中華護理雜志,2011,46(1):104-108.

[2]中國康復醫學會康復專業委員會.神經源性膀胱護理指南(2011年版)(二)[J].中華護理雜志,2011,46(2):210-216.

[3]Theresa A,Schlager,Maureen Clark,et al.Effect of a Single-Use Sterile Catheter for Each Void on the Frequency of bacteriuria in children with neurogenic bladder on intermittent Catheterization for Bladder Emptying[J].Pediatrics,2001,108(4):151-152.

[4]曲曉怡,孫秀江,高輝.間歇性導尿在截癱患者康復中的體會[J].菏澤醫學專科學校學報,2009,21(1):51.

[5]凌澤鳳,鄧文頌.間歇導尿治療脊髓損傷膀胱功能恢復的效果觀察[J].中國現代醫生,2010,48(5):74-90.

R473.74

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：1671-8194（2013）08-0296-02

*通訊作者：E-mail:xdjsongtao@.163.com