中醫藥治療糖尿病腎病的臨床研究進展

李志春

（廣西省桂林市平樂縣中醫醫院內科，廣西 桂林 542400）

中醫藥治療糖尿病腎病的臨床研究進展

李志春

（廣西省桂林市平樂縣中醫醫院內科，廣西 桂林 542400）

糖尿病腎病；中醫藥治療；綜述

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）即糖尿病性腎小球硬化癥，屬糖尿病微血管病變，是糖尿病最常見并發癥，其危害性大，致殘、致死率高。據資料統計[1]：我國目前糖尿病總患病人數約9200萬人，而DN的發生率達20%～25%。DN是成人慢性腎功能衰竭病因中最重要的單一因素，一旦出現臨床蛋白尿（尿蛋白＞0.5g/24h），腎小球功能呈進行性不可逆轉地下降。因此，如何有效地預防DN的發生，或阻止其病情進展，延緩慢性腎衰的進程，從而降低病死率、病殘率。已成為當今醫學界迫在眉睫的攻關課題。迄今為止，西醫對該病尚無特效物，而中醫中藥在對治療DN積累了豐富的經驗，在臨床上顯示了中醫藥的獨特優勢，現將近年來有關該病的中醫研究進展的相關文獻報道，現報道如下。

1 中醫病因病機研究進展

DN屬中醫“消渴”、“水腫”、“尿濁”、“虛勞”、“溺毒”等范疇。近代多數學者認為本病的病因與稟賦不足，勞傷太過，腎元虧虛有關。其基本病機特點是“本虛標實”。本虛指 陰、陽、氣、血、五臟虛，《靈樞·五變》曰“五臟皆柔弱者，善病消癉”。標實即痰濁，瘀血，氣滯。疾病不同發展階段，病機重點不同。張巖[2]認識到DN發于消渴病日久燥熱傷津耗氣，傷及脾腎，氣陰兩虛，最終致陰陽兩虛。腎虛是DN的病機根本，血瘀是DN的病機特點，且貫穿于DN的始終。向少偉；王小琴[3]認為：DN的發生發展關鍵在腎，氣虛血瘀是DN的基本病機，腎陽虛是其發展趨勢和最終結局。金政男[4]指出DN病性為本虛標實證，它由燥熱傷津耗氣發展到陰陽兩虛。脾腎虧虛是DN發病之本。糖尿病病變的臟腑主要與肺、脾、腎相關，尤其以脾腎更為重要；先天稟賦不足，后天脾胃受損，容易導致DN。痰瘀互結貫穿DN整個發展過程。王曉蘊；等[5]認為腎氣虧虛是DN早期病變的基礎，氣陰兩虛夾瘀為早期DN的基本病機，瘀血是DN早期病變的主要病理產物。

2 中醫臨床治療進展

2.1 中醫對DN的分型、分期治療

2.1.1 中醫對DN的分型治療

2007年中華中醫藥學會分會已制定《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》（試行方案）：糖尿病腎病本證分四型：陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證；標證分三型：濕證、瘀證、痰瘀證。但臨床研究中各學者辨證分型還是不同。劉舸[6]臨證時分為五型論治：胃心實熱，脾腎不足型，治宜清胃瀉火，健脾益腎；肝腎陰虛型，治宜滋補肝腎，疏肝清熱；氣陰兩虛型，治宜補腎健脾，益氣養陰；陰陽兩虛型，治宜調補陰陽，益氣養血；脾腎虛衰，濕瘀蘊毒型，治宜補益脾腎，瀉濕濁，解毒化瘀。林蘭[7]參照現代醫學分期將DN分八型：肺胃兩虛型，方用補肺湯合益胃湯加減；心脾兩虛型，方宜人參歸脾湯加減；脾腎氣虛型，方選六君子湯合六味地黃湯；肝腎陰虛型，方用杞菊地黃湯加減；脾陽不振型，方選實脾飲；腎陽虛虧型，方采真武湯合黑錫丹加減；脾腎陽竭、濁毒水泛型，方用溫脾湯合大黃附子湯加減；肝腎陰竭、虛風內動型，方選羚羊鉤藤湯合大定風珠加減。趙玲等[8]探討了DN病因病機，總結出氣陰兩虛、脾腎虧虛，瘀血內阻、水濕濁毒的發病規律。治以扶正培本、化痰祛瘀、通絡泄濁三大類法則聯合使用。方藥方面：最常用的藥物類別是補氣養陰藥、健脾補腎藥、活血化瘀藥、利水泄濁藥。根據臨床上辨證論治，使證型與證候有機地結合。迪麗努爾·吐爾洪[9]將DN分為4個證型：陰虛內熱型，治以滋陰清熱，補腎固精；氣陰虧損型，治以益氣養陰，運脾固攝；陽虛水泛型，治以溫運脾腎，化氣利濕；痰濁夾瘀，治以滋腎化瘀，通腑降濁；腑實關格型，治以和胃降逆，通腑泄濁。程麗莉[10]根據DN特點分為5個證型：陰虛燥熱型，治宜養陰清熱，方選玉女煎、消渴方加減；氣陰兩虛型，治宜益氣養陰補腎，方選參芪地黃湯加減；肝腎陰虛型，治宜滋養肝腎，平肝潛陽，方選杞菊地黃湯合二至丸加減；脾腎陽（氣）虛型，治宜補腎健脾，溫陽利水，方選實脾飲和腎氣丸加減；腎陽衰微型，治宜益氣養陰，活血利濕瀉濁，方選大黃附子湯合濟生腎氣丸加減。

2.1.2 中醫對DN的分期治療

張勇[11]則根據腎臟損害將DN分為4期：腎陰虧虛.精氣不固（多見于腎損害3期），治法：滋陰補腎，周攝精氣，佐以化瘀。方用滋腎秘精湯加減；肝腎陰虛，津氣不化（見于腎損害4期），治法：滋養肝腎，固腎秘精，利水化瘀，方用養腎地黃湯加減：精氣俱傷。濕濁蘊結（為腎損害5期），治法：補益精氣，化濁利濕，佐以化瘀，方用益精化濁湯加減；脾腎陽虛，水濕泛濫（終末期腎衰）。治法：補益脾腎，溫化水濕，化瘀行滯，方用同本振元湯加減。孫偉[12]根據DN微量蛋白尿期、臨床DN期和DN腎功能不全期3個階段，分為3期進行辨證治療。微量蛋白尿期以陰虛燥熱為主，治宜清熱養陰，用人參白虎湯合消渴方加減；臨床DN期以濕瘀陰傷為主，方用知柏地黃丸合桃紅四物湯加減；腎功能不全氮質血癥期以腎虛濕熱、濕毒內蘊為主，治法應以補腎泄濁為主，方用真武湯合二陳湯加減。聶莉芳[13]將DN分為早、中、晚3期辨證論治，早期多肺胃熱盛，耗傷氣陰為主，方以參芪地黃湯加減；中期分氣虛水停、陽虛水停、陰虛水停、濕熱內蘊、氣滯水停、血瘀水停6型，晚期分虛損期，關格2期，多以補虛，清濕熱為法。

2.2 中藥復方治療

目前，臨床上很多學者根據DN的病因病機及證候特點運用專方進行治療，取得了不錯的療效。閔珊[14]將71例DN患者隨機分為觀察組35例和對照組36例，兩組均給予常規降糖等治療，觀察組另加用自擬中藥益腎湯（黃芪、丹參各35克，牛膝、杜仲各30g，白術、五味子、葛根各20g，生死、熟地、大黃各15g）同時隨證加減治療。結果：觀察組治療總有效率88.57%（31/35），明顯優于對照組總有效率69.44%（25/36），χ2=3.90，P＜0.05。觀察組治療后24h尿蛋白定量明顯較對照組降低（P＜0.05）。結論：對DN患者在常規西藥治療外輔以自擬益腎湯治療療效顯著。周碩果[15]采用溫腎健脾法治療90例早期DN，隨機分為對照組42例（口服糖適平30～120mg/d，并指導患者控制飲食和體育鍛煉）和治療組（在對照組基礎上加服濟生腎氣丸加味）48例。兩組均治療1個療程（6周）結果，治療組在總有效率及臨床癥狀改善率方面均明顯優于對照組（P＜0.01～0.05）。治療后UAER、尿β2-M、24h尿白蛋白排出量等均較治療前顯著改善（P＜0.01～0.05），治療組與對照組療效比較，差并具有顯著性（P＜0.05）。張庚良[16]采用益氣養陰活血方（黃芪20g，麥冬15g，葛根20g，茯苓15g，白術12g，山茱萸12g，女貞子15g，墨旱蓮15g，五味子12g，丹參15g，紅花12g，當歸12g，川芎12g，木香12g）每日1劑，水煎服，1個月為1個療程，治療2個月，治療DN患者40例，總有效率85%。張秋林等[17]觀察金鎖固精丸加味方（沙苑子、芡實、蓮子肉、煅龍骨、煅牡蠣、五味子、黃芪、蓮子須、太子參、柴胡、茯苓、水蛭）聯合福辛普利對DN患者的尿微量白蛋白排泄率（UAER）和白蛋白/肌酐比值（A/C）、腎功能的影響。糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期患者分為單純服用金鎖固精丸加味方的中藥組、單純服用福辛普利的西藥組和中西藥聯合用藥的中西醫結合組，檢測UAER、 A/C和內生肌酐清除率等，治療后三組平均動脈壓、糖化血紅蛋白顯著下降，UAER、A/C、肌酐顯著下降，在血壓、血糖控制程度相同的情況下，金鎖固精丸加味方聯合福辛普利對DN蛋白尿減少和腎功能保護具有明顯優勢。安品鳳[18]自擬益氣滋陰活血湯（山茱萸12g，山藥15g，生地黃24g，枸杞子10g，黃芪60g，黨參12g，丹參30g，三七10g，白術15g，澤瀉12g，茯苓15g，甘草6g），聯合給予胰島素或加服糖適平控制血糖，治療屬氣陰兩虛夾瘀證DN患者67例取得良好效果。陳志剛[19]觀察瓜蔞瞿麥丸（天花粉、炮附子、山藥、瞿麥、茯苓）治療DN，治療組15例予常規西醫治療加服瓜蔞瞿麥丸，對照組15例只予常規西醫治療，連續觀察2個月，結果治療組治療后24hUAER明顯降低。李亞文等[20]觀察血府逐瘀湯治療DN，治療組顯效20例，有效16例，無效4例，對照組顯效5例，有效10例，無效5例。成新新[21]將糖尿病腎病65例隨機分為兩組，對照組采用常規治療，治療組在常規治療的同時給予糖腎湯（黃芪30，山藥20g，熟地10g，山茱萸10g，茯苓20g，陳皮10g，丹參30g，益母草30g，白茅根30g，金櫻子10g，車前子10g，制大黃10g）根據證型加減水煎口服，2個月后觀察兩組的療效。包括24h尿蛋白定量（UAER）、尿素氮（BUN）、肌酐（Ccr）的變化。結果：治療組總有效率為78.12%，對照組總有效率為60.60%。結論：中藥治療DN具有滿意臨床療效。曾冰梅[22]觀察益氣養陰化瘀解毒湯治療DN32例，藥用：黃芪30g，生地15，白術12g，丹參15g，川芎10g，山藥15g，山茱萸15g，枸杞15g，知母10g，大黃10g。4周為一個療程，3個月后結果總有效率81.3%。

2.3 單味藥及中成藥治療

彭應中[23]治療Ⅲ期DN患者86例，隨機分成治療組和對照組，兩組均進行降糖、降壓等基礎治療，治療組加用黃芪注射液靜脈滴注，觀測兩組治療前后的中醫癥候積分、尿微量白蛋白排泄率、血肌酐變化以及總療效.結果兩組中醫癥候積分、尿微量白蛋白排泄率較治療前均有顯著性降低，但黃芪治療組降低幅度大于對照組，兩組差異有顯著性.按照療效評價標準，治療組總有效率93.02%；對照組總有效率81.40%，兩組間療效差異有顯著性（P=0.0004）。結論示黃芪治療早期DN，有利于減少尿蛋白、改善臨床癥狀。車紅巖[24]將86例DN患者，隨機分成治療組43例和對照組43例，分別檢測治療前后24h尿白蛋白、血流變學指標、血脂、糖化血紅蛋白，結果顯示治療組前后24h尿白蛋白、血流變學指標、血脂、糖化血紅蛋白較前顯著下降，丹紅注射液治療DN的療效確切變化比較，可以降低糖化血紅蛋白，降低非酶糖化，改善血黏滯度，保護腎臟功能，延緩DN的發展。韓萍[25]觀察腎康注射液治療早期DN的臨床療效。方法將90例患者隨機分為治療組（48例）和對照組（42例），觀察兩組治療前、后及3個月后尿微量白蛋白的變化情況。結果兩組治療前后測定的結果差異均有統計學意義（P＜0.01）；停藥后3個月治療組尿微量白蛋白測定結果與對照組測定結果差異有統計學意義（P＜0.05）。結論腎康注射液治療早期DN減少尿微量白蛋白具有較好療效。

2.4 中醫外治法在DN的應用

李凱利[26]等憫在常規糖尿病教育、低蛋白飲食，胰島素控制血糖，降壓，并配合ACEI或ARB及中醫辨證論治等藥物治療的基礎上，治療組加用自擬糖腎灌腸方（生大黃30g，煅牡蠣50g，澤瀉30g，丹參15g，槐花30g，附子15g，黃芩30g），每晚一次保留灌腸，連續14d，結果：兩組24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮較治療前均有顯著降低，治療組與對照組比較有顯著差異（P＜0.01），說明糖腎灌腸方聯合西藥治療糖尿病腎病Ⅳ期的療效優于單純西藥治療。龐國明[27]應用中藥電離子導入法該法治療DN50例，中頻離子導入機中選用中頻離子導入液（黃芪∶黃連∶生地∶鬼箭羽∶澤瀉=1∶0.5∶1∶1∶1的比例，選取地道藥材，采取蒸餾、濃縮提取工藝，制成含生藥50%的提取液），選取神閥穴、章門（左）、腎俞、足三里等主穴，配穴：脾俞、大腸俞、三陰交，治療時每次選主穴4個，配穴2個。，通過直流電時藥物離子即在同名電極的排斥下，主要經皮膚汗腺導管的開口進人機體。15天為1個療程，治療2～3個療程，總有效率達92.00%。

3 結 語

綜上所述，中醫藥在治療DN取得了一定的進展，其對降低DN患者的病死率，提高患者的生存質量具有重要的臨床意義，但仍不容否認，其療效的好壞亦是相對而言，中藥對早期DN療效較佳，中期則較差，晚期患者，則必須中西醫結合治療（輔以西藥降糖、降壓、利尿等措施）方可奏效。另外，目前對于DN的診斷、分期、分型以及療效判定標準不一致，致使文獻報道資料之間缺乏可比性，應進一步建立公認的臨床療效評定標準，使DN的中醫治療系統化、標準化。今后應加大力度對DN的基礎研究，應用現代科技手段更深入的闡述中醫藥防治糖尿病腎病的機制，以便能夠更好的發揮中醫藥的優勢。

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