圍生期體質量指數及其孕期增長與母嬰結局的關系

陳露露 何素芬 劉 杰

（重慶市西郊醫院婦產科，重慶 400050）

圍生期體質量指數及其孕期增長與母嬰結局的關系

陳露露 何素芬 劉 杰

（重慶市西郊醫院婦產科，重慶 400050）

隨著生活水平的提高和生活方式的改變，孕前肥胖和妊娠期增重過多的孕婦比例持續增高，其妊娠結局令人擔憂。國內外最新研究發現，孕前肥胖和妊娠期增重過多的孕婦的妊娠期并發癥、巨大兒、胎兒窘迫、剖宮產率明顯高于孕前體質量指數及孕期增重正常的孕婦。所以，為加強母嬰保健及提高人口素質，圍生期體質量管理日益引起重視。

體質量指數；孕前肥胖；妊娠期增重過多；妊娠期并發癥；巨大兒；胎兒窘迫；剖宮產率

隨著經濟的發展和生活水平的提高，人們的生活方式及飲食結構也在發生著巨大的變化。人們過度攝入高油、高鹽、高糖飲食、西式快餐等，導致很多人身體出現健康狀況。據統計，我國肥胖人群已接近總人口的四分之一，其中孕產婦所占比例不小[1]。人們孕期保健意識逐漸增強，孕婦的營養自然成為全家關注重點。但人們似乎陷入了一個誤區：很多人認為孕期如果吃得多又好，孩子會比較大且健康。所以，從早孕開始，一旦度過了難受的孕吐期，孕婦們就開始大吃特吃，就算孕婦自己不想吃，家屬們也會連哄帶騙地讓她多吃，美其名曰“一切為了孩子”。沒有節制的飲食加上缺乏鍛煉，造就了不計其數的超重甚至肥胖孕婦。很多人覺得沒什么，胖就胖吧！沒什么大不了，生完了再減肥。殊不知，孕前體質量指數超標及孕期體質量增長過度，對孕產婦及胎兒都會帶來嚴重威脅，甚至是致命的影響。

妊娠時由于生理狀態的改變以及胎兒生長發育的需要，孕婦對營養和熱量的需要增加。但如果熱量攝入過多，能量儲備明顯大于消耗，孕期體質量增長過度，將增加妊娠并發癥的發生，同時胎兒生長發育及分娩方式也會受到影響[2]。有研究發現，孕前體質量指數超標及孕期體質量增長過度與妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、難產、剖宮產和巨大兒相關，且對新生兒成年以后的內分泌系統、甚至是子二代的內分泌系統都有影響，嚴重威脅母嬰健康[3-4]。這個狀況受到越來越多產科醫師的關注。

那么，孕前體質量及孕期體質量增長該在什么范圍合理，不同身高的孕婦是否用統一的標準？這里，引入一個新概念-BMI，即體質量指數（BMI）=體質量（kg）/身高的平方米（m2）。其涉及身高和體質量兩方面，消除了身高差異對體質量的影響，與身體脂肪含量呈顯著正相關，反映了孕婦的營養狀況和基礎營養條件，消除了身高差異對體質量的影響，使不同身高孕婦的體質量增加有相對統一的標準，是確定孕婦體質量標準、簡單、可靠的方法。按照2009年美國IOM推薦體質量指數分類：＜18.5 kg/m2為體質量過低，18.5～24.9 kg/m2為正常體質量，≥25 kg/m2為肥胖[5]。

下面，我們就孕前體質量指數及其孕期增長對孕產婦、分娩方式、產程、胎兒及新生兒等的影響做相關闡述。

1 孕前體質量指數（BMI）及其孕期增長對孕產婦的影響

有研究表明，孕前BMI與妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、難產和巨大兒發生率密切相關[5-6]。如果非孕時BMI≥25kg/m2，妊娠期糖尿病、重度子癇前期、產后出血、巨大兒、產褥感染、傷口感染、難產及手術產等的發生率明顯增加[7]。

1.1 孕前體質量指數及其孕期增長與妊娠期糖尿病

正常婦女在妊娠期糖代謝較活躍，存在靶細胞對抗胰島素作用，胎盤產生的胰島素酶破壞胰島素致孕期胰島素需要量增加。所以，妊娠中具有高血糖、高胰島素血癥和相對胰島素抵抗特征的代謝三聯征。肥胖超重婦女這種代謝三聯征更為突出，易致妊娠期糖尿病。

研究表明，孕前肥胖高BMI者，尤其是向心性肥胖是妊娠期糖尿病發生重要危險因素，這可能與肥胖者有較高的胰島素抵抗及葡萄糖耐受不良有關[8]。另外，肥胖者脂肪成分多，持續過度刺激胰島B細胞，引起高胰島素血癥，并且肥胖者脂肪細胞大，單位面積脂肪細胞上的胰島受體細胞相對減少，對胰島素不敏感，接受胰島素抵抗血糖升高，使胰島B細胞功能減退，最終發生糖尿病。孕前超重或肥胖者，孕前即有胰島素抵抗，使胰島B細胞儲存功能下降，加之孕期的致糖代謝異常趨向，妊娠期糖代謝異常的發生率會明顯升高，且呈正相關。

妊娠期糖尿病對母兒均有不良影響。對母體而言：易造成母體早產、腎盂腎炎、羊水過多和妊娠期高血壓疾病等，分娩時發生難產及手術產率增加。而且妊娠期糖尿病產婦在產后5～16年內約有17%～63%發展為2型糖尿病[9]。對胎嬰兒而言：巨大兒發生率、胎兒窘迫、陰式分娩新生兒窒息率升高。易造成子代成年后出現內分泌系統的異常變化，甚至影響到子二代的內分泌系統。Berkowitzt等報道，孕前高BMI患者妊娠期糖尿病危險性增加，經多因素Logistic回歸分析后，孕前高BMI仍是圍生期獨立的危險因素[10]。

2 孕前體質量指數及其孕期增長與妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病（Pregnancy induced hypertension，PIH）是孕婦妊娠期特有的一種疾病。其嚴重威脅著孕產婦與胎兒的安全與健康，至今仍是孕產婦及圍產兒死亡的重要因素之一，高居孕產婦死亡的第二位，發病率在我國為9.4%～10.4%，國外為7%～12%[11-12]。有文獻報道：妊娠中血漿脂質代謝增加；孕前體質量過重及孕期體質量增加過多的婦女可能發生脂質代謝紊亂；血脂代謝紊亂可能與胎盤血管粥樣硬化導致妊娠期高血壓疾病的發生有關；先兆子癇的危險更大。另外，肥胖孕婦體內脂肪含量相對較多，而脂肪是雌激素蓄積場所，脂肪增多可引起體內活性雌激素水平提高，通過醛固酮分泌，經腎素-血管緊張素系統或通過增加腎小管的重吸收引起水鈉潴留，最終導致妊高癥的發生。因此，妊娠期高血壓疾病發生率增加[13]。

肥胖孕婦合并妊高癥發生率高，分娩時易出現頭盆不稱、宮縮乏力、產程延長、產后出血、軟產道損傷等并發癥，難產和手術產率也提高。有文獻報道，孕前BMI＜18 kg/m2或18 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2的孕婦，當孕期體質量增長≥18kg，妊高癥的發生率明顯高于體質量增長＜18 kg的孕婦[14]。

3 其他相關

孕前體質量指數超標的婦女不易受孕，即使受孕，其流產、早產的概率也明顯高于體質量正常孕婦。另外，孕期體質量增長超標的孕婦，對自己外形失去信心，不愿意外出及社交、擔心丈夫嫌棄、擔心產后體形無法恢復，易出現產前焦慮癥及產后抑郁癥等一系列心理問題，威脅母嬰健康。

3.1 孕前體質量指數及其孕期增長對分娩方式及產程的影響

決定分娩的四因素是產力、產道、胎兒及精神心理因素，而與之相關的孕前身高、體質量、孕期體質量變化這些客觀指標也越來越受到重視。孕前超重及孕期增長過多對分娩影響是多方面的，下面就從分娩四因素等進行相關闡述：①產力因素：肥胖孕婦脂肪堆積過多，腹肌、肛提肌等輔助產力多顯乏力，另外，子宮也過度膨脹，出現原發性子宮收縮乏力、導致第二產程產力不佳。②產道因素：肥胖者盆、腹腔大量的脂肪堆積，骨盆內可利用的空間縮小，產道相對狹窄，胎頭在骨盆內旋轉困難，增加了頭盆不稱的可能，從而影響胎頭下降和胎兒娩出。而且肥胖孕婦往往胎兒偏大甚至是巨大兒[17]。另外，肥胖者盆底組織過厚，造成軟產道過緊，胎頭下降及娩出困難增加，艱難的分娩過程增加了新生兒窒息的發生。③胎兒因素：孕前BMI與新生兒出生體質量具有相關性，這經國內外多個研究得到證實[15]。無論產婦是否合并糖尿病，母體體質量增加均與巨大兒有關，而與低體質量兒關系不明顯[19]。孕前超重的孕婦，體內脂肪組織明顯增加，導致孕婦及胎兒內分泌平衡失調，孕育巨大兒的可能性明顯增加[16]。當胎兒體質量＞3500g時，持續性（橫位）異常胎位的發生率明顯增加，剖宮產率隨之上升。④精神心理因素：待產時醫師會對孕婦的分娩進行評估。孕前超重及孕期體質量增長過多的孕婦，其體形相對肥胖、妊娠期高血壓及糖尿病發生率增加、巨大兒比例增加，諸多因素勢必使陰道分娩困難重重。加上艱難的待產過程，使孕婦失去陰道分娩信心。⑤其他：國外研究表明，肥胖婦女中，術后感染（如子宮內膜炎）、手術損傷、輸血、血栓栓塞、子宮切除的概率高于非肥胖婦女，肥胖婦女術后住院時間也顯著延長[18]。研究表明，隨孕婦體質量的增加，即使胎兒體質量沒有增加，手術產率也明顯增高，剖宮產率增加帶來的是術后并發癥的增加。

3.2 孕前體質量指數及其孕期增長對胎兒及嬰幼兒的影響

肥胖孕婦容易患妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等并發癥，其常伴有血管嚴重病變，影響胎盤血供導致胎盤功能低下，造成胎兒宮內缺氧，引起死胎、死產、新生兒窒息等，直接影響了新生命質量。據統計，國內＞3%孕婦體質量增加超過了WHO標準，巨大兒發生率7%～10%[20-21]。最新研究顯示，孕婦超重及肥胖，巨大兒發生率增加，發生胎兒畸形的風險增加[23]。即使未出現畸形，也為其成人后代謝性疾病的發生埋下隱患，甚至影響到子二代的健康。

那么，巨大兒又是如何發生的？前面已介紹過，孕期體質量增長與胎兒體質量成正相關關系。胎兒生長發育有賴于母體的營養供給，當孕期體質量增加越多、供給胎兒的營養過剩時，可刺激胎兒生長為巨大兒。巨大兒的發生率越高，其發生肩難產、相對性頭盆不稱的機會越大，增加了手術產的發生率。巨大兒是導致難產的重要原因之一，而且易導致產后出血，另外巨大兒易出現肺成熟度差、低血糖、高膽紅素血癥等不良反應[22]。肥胖者發生子癇前期、妊娠期糖尿病的風險增高，從而增加了醫源性早產的發生概率。

無論孕前BMI如何，孕期體質量增長過多者，巨大兒的發生率和剖宮產率顯著增加，同時早產和低出生體質量的發生率也增加；而孕期增重不足者，低體質量兒、早產的發生率顯著增高[25]。孕前低體質量的孕婦自身營養儲備減少，慢性能量喪失，可引起孕期血容量不足。某些特殊營養成分如鐵、鋅等缺乏，導致營養優先分配給母親，從而影響胎兒結局。低BMI孕婦早產危險性增加[24]。

綜上所述，應重視孕前及孕期體質量管理，控制孕前體質量及孕期體質量增長在合理范圍。如果將胎兒體質量控制在3000g左右，將減少妊娠期合并癥及產后出血、難產的概率，陰道分娩將會相對容易。如何做好體質量管理呢？體質量管理從三方面入手：包括均衡的膳食營養、良好的生活方式及適量的運動：①均衡的膳食營養：是指通過合理的膳食調配、膳食制度和烹飪方法提供滿足孕婦所必須的熱量和各種營養素的平衡膳食，以實現孕婦孕期合理營養的需要。孕期營養總的原則是全面、均衡、適量。孕婦每天攝取必需的四大類物質：魚、肉、蛋、豆類；乳品類；蔬菜水果類；五谷類。需要指出的是，人體所需能量的65%來自于碳水化合物（米飯和面食）、無機鹽（礦物質）、維生素。這些營養素在日常烹調食物時，往往被破壞或沒有被全面吸收。②良好的生活方式：定期產檢，變化一目了然；盡早發現產科問題，并進行恰當處理；改變不良生活方式，使生活作息規律。生物節奏的紊亂，可通過影響內分泌而影響胎兒健康。③適量的運動：能夠強健肌肉、增強耐力、促進血液循環，幫助孕婦應付身體承受額外負擔，逐漸適應妊娠和分娩的需要；促進孕婦消化和營養的吸收；消耗多余的熱量，保持合適的體質量；可以縮短產程，有利于順產；降低各種妊娠合并癥的發生。

那么，孕前體質量適宜的孕婦孕期體質量增長有什么具體指標呢？孕早期為胎兒生長發育的緩慢期，母親體質量增長應控制在1.0～1.5kg；孕中期為胎兒生長發育的加速期，母親體質量增長每周控制在0.25～0.35kg，總增長控制在7～9kg；孕晚期的29～36周為最大加速期，37周以后為減緩期，晚孕期每周增重控制在0.5kg，共增長控制在10～12.5kg。體質量指數增長控制在5～7 kg/m2。

孕期體質量的監測是產前檢查的一項主要內容，孕期體質量增長的快慢和多少是監測母胎并發癥的重要指標之一。因此孕期科學、合理的膳食、適當的運動，使孕期體質量適宜增長應引起孕婦及產科醫師的重視。對孕婦孕期進行個體化體質量管理，能有效控制孕期體質量指數的增幅，可行性好，有利于母兒結局。

[1]陽豐,馬冠生,胡永華,等.中國居民的超重和肥胖流行現狀[J].中華預防醫學雜志,2005,39(5):316-320.

[2]楊慧霞.妊娠合并糖尿病.//臨床實踐指南[M].北京:人民衛生出版社,2008:62.

[3]喻玲,賴微斯,丁依玲.常見妊娠并發癥的營養指導[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(4):252.

[4]Raelen MJ,Bukusi EA,Lambe M.Prognancy cimplications and outcomes among overweight and obese nulliparous women[J].Am J Public Henltn,2001,91(3):436.

[5]謝毅.孕前體重指數對糖篩選異常孕婦妊娠結局的影響[J].現代婦產科進展,2007,16(6):440-442.

[6]王健,馬艷.孕期教育及產前培訓對分娩過程的影響[J].中國當代醫藥,2009,16(6):29-30.

[7]陳敦金,余琳,李斯晨.妊娠期營養平衡失調與圍生期并發癥[J].實用婦產科雜志,2006,21(5):261.

[8]竇友蓮,黃德秀.孕期體重指數及其增長對妊娠結局的影響.[J].中華圍產醫學雜志,2003,6(3):104.

[9]向紅丁,楊素霞,楊文英,等.糖尿病的治療與康復[M].北京:中國醫學電子音像出版社,2004:114-121.

[10]Berkowitzt Gs,Lapinski RH,Wein R,et al.Race/elhnicity and other risk factorsfor gestational diabetes[J].Am J Eidemiol,1992,135(9): 965.

[11]楊孜,林建華,馮少玲.第一次全國妊娠期高血壓疾病學術研討會紀要[J].中華婦產科雜志,2009,44(2):84-86.

[12]吳文英,鄧文慧.妊娠期高血壓疾病患者眼底病變與血清尾加壓素Ⅱ水平的相關性[J].中華婦產科雜志,2009,44(4):287-288.

[13]Endrcscn MJ,Lorcntzcn B,Hcnrisknen L.Lncrcased lipolyrie activity and high ratio of free fally acids to album in sera from nomen with preeclampsia leads to triglyceride accumulation in cultured and othelial cell[J].Am J boatel Gynecol,1992,167(2):400.

[14]吳琦嫦,李素.孕前體重指數及孕期體重增長對妊娠結局的影響[J].中華圍產醫學雜志,2001,4(2):81-84.

[15]Mc Donald S D,Zhen Han,Mulla S,et al.Overweight and obesity in mothers and risk of preterm birth and low birth weight onfants: Systematic review and meta-analyses[J].BMJ,2010,341:c3428.

[16]溫曲英,戴哲凡,曾素清.孕婦孕前肥胖及孕期體重增長過度對分娩結局的影響[J].現代臨床護理,2009,8(8):62-63.

[17]柴紫杰.孕婦體重指數與新生兒體重及分娩方式的關系[J].哈爾濱醫藥,2009,29(5):47.

[18]Lu CG,,Rouse DJ,DuBard M,et al.The effect of increasing prevalence of maternal obesity on perinatal morbidity[J].Am J Obstet Gynecol,2001,185(4):845.

[19]Rosenberg TJ,Carbers S,Chavkin W,et al.Prcpregnance weight and adverse perinatal outcomes in an edudeally diverse population [J]. Obsud Gyincol,2003,102(5):1022.

[20]羅希瑩,李燕,蘇虹,等.108例孕婦孕前BMI與孕期增重情況分析[J].中國婦幼健康研究,2009,20(2):152-154.

[21]蔡圣蕓,惠寧,費梅.近10年剖宮產率及指征變化分析[J].中國婦幼保健,2008,23(13):1847-1849.

[22]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:238-241.

[23]Stothard K J,Tennant P W G,Bell R,et al.Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies.A systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2009,301(6):636-650.

[24]Hendler I ,Goldenberg R,Mercer B,et al.The preterm prediction study: Association between maternal body mass index and spontaneous and indicated preterm birth[J].Am J Obstet Gynecol,2005, 192(3):882.

[25]李雪梅.孕婦體質量指數及孕期增重對妊娠結局的影響[J].中國婦幼健康研究,2010,21(5):596-600.

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