經(jīng)方治療消渴兼證體會

秦廷燕

（山西省晉中市第二人民醫(yī)院，030800）

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著人們生活水平的提高，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。糖尿病自主神經(jīng)病變?yōu)槎嘁姴l(fā)癥，如糖尿病胃輕癱、糖尿病泌汗異常、糖尿病失眠等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)將糖尿病歸屬消渴范疇，而將上述兼證分屬于諸多病證中，如痞證、汗證、不寐等。筆者近年來采用經(jīng)方治療此類病證，取得了滿意的療效，現(xiàn)小結(jié)如下。

辛開苦降、攻補(bǔ)兼施療痞證

糖尿病胃輕癱歸中醫(yī)痞證，其臨床表現(xiàn)為上腹部脹滿、隱痛，食欲不振，惡心，或心煩不安。此證病機(jī)為脾胃虛弱、寒熱錯雜、氣機(jī)升降失常。采用半夏瀉心湯、旋覆代赭湯治療，切中病機(jī)，療效確切。

典型病例：患者，女，53歲，患糖尿病11年。曾口服美吡達(dá)、二甲雙呱等降糖藥物，血糖開始控制良好，后空腹血糖逐漸升高，達(dá)15．8mmol/L，給予皮下注射胰島素治療，空腹血糖降至8．0mmol/L以下。患者自述近半年胃脘部脹滿，不思飲食，口干口苦，惡心干嘔、心煩神疲，睡眠尚可，小便調(diào)，大便偏稀，舌淡紅，舌苔薄黃，脈細(xì)弦。上消化道造影可見胃運(yùn)動不規(guī)則，鋇劑排空延緩。口服多潘立酮效果不好。給予半夏瀉心湯化裁。藥用：清半夏12g，黃芩10g，黃連5g，干姜9g，人參10g，蒼術(shù)9g，葛根18g，旋覆花10g（包），雞內(nèi)金10g，蘇梗10g，生甘草6g。5劑水煎服。二診：患者精神好轉(zhuǎn)，嘔吐消失，胃脘脹滿緩解，口干不苦，大便成形，舌淡苔薄黃，脈細(xì)。上方去旋覆花、蒼術(shù)，加莪術(shù)6g，羌活6g，焦三仙各10g，5劑水煎服。三診：患者上腹痞滿明顯減輕，食欲增加，復(fù)查空腹血糖7．1mmol/L，繼服二診方5劑鞏固療效。

體會：糖尿病胃輕癱是由于糖尿病損害胃腸神經(jīng)、微血管，從而引起胃腸功能紊亂所致。在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中對此早有論述，《內(nèi)經(jīng)》就把消癉與發(fā)滿并論。胃脘屬中焦脾胃，脾主升清，胃主降濁。二者升降功能協(xié)調(diào)，就可共同完成水谷的受納、腐熟、運(yùn)化、輸布的生理過程。若中土虛弱，或痰濕水飲之邪阻于中焦，脾胃升降失常而出現(xiàn)脘腹脹滿、納差惡心等癥狀。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹。此陰陽反作，病之逆從也。”《靈樞·本藏》云：“脾脆則善病消癉易傷。”該例患者消渴日久，脾胃虛損為本，濕熱中阻為標(biāo)。一診采用半夏瀉心湯辛開苦降、清熱燥濕、補(bǔ)中降逆，結(jié)合降糖藥對，取得效果。二診嘔逆止，改用健胃活血之莪術(shù)、風(fēng)藥羌活助胃腸活動，療效進(jìn)一步加強(qiáng)。

養(yǎng)陰清熱、調(diào)和營衛(wèi)治汗證

糖尿病泌汗異常屬中醫(yī)學(xué)汗證，臨床多見頭面部、胸膺部，動則多汗，甚至大汗淋漓，而下肢泌汗不多。此證病機(jī)為氣陰兩虧、營衛(wèi)失和。采用玉屏風(fēng)散、當(dāng)歸六黃湯治療，取得良好效果。

典型病例：患者，男，65歲，2型糖尿病病史7年。口服二甲雙胍、阿卡波糖治療，空腹血糖7．6mmol/L，餐后2h血糖10．8mmol/L。自述一年來出汗增多，吃飯、活動時明顯，頭面部汗出如洗，口干心煩、神疲乏力、小便尚可，大便偏干，夜眠不實(shí)，舌紅，苔淡黃，脈細(xì)軟。給予玉屏風(fēng)散合當(dāng)歸六黃湯化裁。藥用：黃芪15g，白術(shù)12g，防風(fēng)10g，地黃12g，黃芩10g，黃連6g，黃柏9g，當(dāng)歸10g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），太子參20g，五味子10g，天花粉30g，火麻仁30g。5劑水煎服。二診：患者來訴服藥后煩渴大減，頭面部出汗較前略少，大便軟，睡眠仍不好，自覺乏力，舌紅少苔，脈沉細(xì)。上方去火麻仁、天花粉，黃芪加至30g，加炒棗仁30g，遠(yuǎn)志10g。5劑，水煎服。按此方加減調(diào)理半月，患者出汗正常，睡眠好，血糖平穩(wěn)。

體會：糖尿病泌汗異常是糖尿病自主神經(jīng)病變引起汗腺功能失常所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的汗液來自水谷。《素問·評熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”谷氣內(nèi)盛則生精，精氣外達(dá)而能為汗。消渴日久，出現(xiàn)衛(wèi)表不固、陰虧內(nèi)熱等病機(jī)變化，致腠理開合失司，進(jìn)而造成汗液排泄異常。汗多更加重津虧氣耗，進(jìn)一步加重糖尿病病情。本例患者患糖尿病多年，氣虛不能固表，陰虛內(nèi)熱上擾，故一診用玉屏風(fēng)散益氣固表，當(dāng)歸六黃湯養(yǎng)陰清熱，加龍骨、牡蠣安神斂汗。二診氣虛明顯，加大黃芪用量，另加炒棗仁內(nèi)補(bǔ)營血安心神，外斂營陰止虛汗。諸藥對證，一氣呵成，效如桴鼓。

滋陰降火、養(yǎng)心安神治失眠

糖尿病合并失眠為臨床多見，輕則睡眠欠佳，或難以入睡，或夜半易醒，再難入睡，或夢多睡眠不實(shí)；重則徹夜不能入眠，次日精神不振，頭昏腦漲，心煩易怒。使血糖波動不穩(wěn)。此病機(jī)是陰虛火旺，心神被擾，應(yīng)用黃連阿膠湯治療，療效滿意。

典型病例：患者，男，48歲，患糖尿病9年，高血壓病3年。最初口服降糖、降壓藥物，現(xiàn)改為口服降壓藥，皮下注射胰島素治療。近2年來夜間睡眠不實(shí)，多夢易醒，醒后再入睡困難，次日頭暈乏力，心煩口干，二便尚調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)弦。血壓不穩(wěn)，血糖也時時超標(biāo)。給予黃連阿膠湯化裁。處方：黃連6g，黃芩10g，白芍15g，阿膠10g（烊化），生地黃12g，天麻6g，龍齒30g（先煎），炒棗仁30g，五味子10g，燈心草3g，生甘草5g，雞子黃1個（攪拌入煎好的中藥內(nèi)）。7劑水煎服。半月后患者來電告知，服上藥5劑后睡眠有改善，精神好轉(zhuǎn)，服完7劑，又按原方再買7劑煎服，現(xiàn)睡眠基本正常，血壓、血糖平穩(wěn)。

體會：失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，發(fā)病原因很多，但糖尿病合并失眠有其特點(diǎn)，消渴患者本質(zhì)多陰虛，陰虛則火旺，虛火擾心，故眠差多夢。黃連阿膠湯滋陰降火，與此類病證合拍。成無己云：“陽有余以苦除之，黃芩、黃連之苦以除熱；陰不足以甘補(bǔ)之，雞子黃、阿膠之甘以補(bǔ)血；酸，收也、泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪熱。”方中加龍齒、酸棗仁、五味子養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神，加燈心草解決入眠困難效果很好。

綜上所述，消渴之病由來已久，其兼證涉及面很廣，雖然古今消渴已有很大不同，但先賢流傳下來的經(jīng)典方劑，于今時今日應(yīng)用仍有卓越效果，足見只要辨證準(zhǔn)確，方證相投，古方定能大放異彩。