骨盆骨折漏診1例

郭盛龍 張平利

（福建省廈門市光亮骨傷科醫(yī)院，361006）

骨盆骨折多由直接暴力引起，嚴(yán)重的損傷可同時(shí)合并有大量出血、內(nèi)臟損傷，甚至危及生命。現(xiàn)筆者就1例特殊骨盆骨折作一分析。

病例報(bào)告

患者，女性，35歲，自2004年6月無明顯誘因出現(xiàn)腰背部酸痛，2年多時(shí)間在多家醫(yī)院進(jìn)行診治，經(jīng)檢查血尿常規(guī)正常，肝膽脾腎B超無異常發(fā)現(xiàn)，心電圖正常，血免疫學(xué)檢查：IgG 17．39g/L，C反應(yīng)蛋白67．37mg/L，人類白細(xì)胞抗原27（HLA－B27）（－）。擬診“纖維織炎”，予口服強(qiáng)的松等治療，無效。于2006年4月25日在某醫(yī)院行腰椎CT檢查發(fā)現(xiàn)：L5雙側(cè)椎弓峽部不連并輕度滑脫，L3雙側(cè)橫突及L4右側(cè)橫突骨質(zhì)斷裂，密度增高（陳舊性骨折？骨質(zhì)破壞？）。在某醫(yī)院口服中藥治療，無明顯療效，于2006年11月15日來廈門診治。在某醫(yī)院就診，肝膽胰脾B超無異常發(fā)現(xiàn)，擬診“腰肌筋膜炎”，予口服正清風(fēng)痛寧、英太青治療，療效差。9d后復(fù)診，復(fù)診時(shí)閱讀了原籍一醫(yī)院腰椎CT，擬診“L5椎峽部裂”，建議手術(shù)，患者拒絕。4周后到一骨科醫(yī)院就診，擬診“L5椎峽部裂；L3～4橫突骨折”，予外敷藥物治療。治療期間患者于2006年12月底從約1m高處摔下，當(dāng)時(shí)臀部著地，致腰痛加重，醫(yī)院予腰椎正側(cè)位X線檢查，無異常發(fā)現(xiàn)，予繼續(xù)外敷藥物治療。治療2月無效，遂到一私人診所診治，予局部封閉治療，療效欠佳。而患者從2007年9月起伴有雙下肢痛，在多家私人診所診治，均診為“風(fēng)濕病”，予腰段按摩及藥物治療（用藥不詳）。經(jīng)治療腰痛癥狀略有改善，可雙下肢漸無力。于2008年12月11日來我院門診，以“雙下肢乏力待查”收入住院治療。入院時(shí)查體：行走不便，骨盆擠壓試驗(yàn)（＋）、分離試驗(yàn)（－），臍棘間距：左16．5cm，右18cm，恥骨聯(lián)合處壓痛，雙側(cè)腹股溝壓痛，直腿抬高時(shí)雙側(cè)腹股溝疼痛，股四頭肌緊張，雙下肢“4”字試驗(yàn)（＋）。膝、跟腱反射正常，足背伸肌力正常。L3～4橫突深壓痛，腰椎無壓痛、叩擊痛及放射痛。診斷：①骨盆骨折。②L5椎峽部裂。③L3～4橫突骨折。入院后輔助檢查：肝功能中堿性磷酸酶明顯偏高達(dá)342．9U/L，X線片示胸椎正側(cè)位可見T7～8壓縮變扁，胸腰椎側(cè)位可見T12呈楔形；腰椎正位可見腰椎向左側(cè)凸；骨盆平片可見左側(cè)髂骨較右側(cè)高，雙側(cè)恥骨上下支、坐骨支均有骨折線，恥骨聯(lián)合分離擠向左側(cè)，左側(cè)閉孔較右側(cè)小，骨折斷端可見少量骨痂生長(zhǎng)。予臥床休息，用活血化瘀及促進(jìn)骨生長(zhǎng)藥物治療。治療4周后予胸椎磁共振血管造影（MRA）檢查、腰椎及骨盆CT檢查。檢查示：胸椎生理曲度減小，椎體前后緣連續(xù)性無中斷，T6～12椎體不同程度壓縮變扁呈楔形改變，以T7～8明顯，T2W1壓脂椎體未見明顯異常信號(hào)，骨性椎管不窄，胸段脊髓形態(tài)正常，信號(hào)均勻。腰椎生理曲度存在，椎間隙無明顯變窄，L5椎體稍向前移位小于1/3。L2雙側(cè)、L3右側(cè)、L4左側(cè)橫突見多發(fā)異常透光線，斷端稍毛糙、稍錯(cuò)位，部分邊緣有骨痂生長(zhǎng)。L3～5雙側(cè)椎弓見異常透光線，斷端光滑硬化，硬膜囊無明顯受壓，未見明顯骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊，椎管無狹窄。所掃描椎體骨小梁稍稀疏，密度稍減低。右側(cè)髂骨翼、雙側(cè)骶骨耳狀面、左側(cè)髂骨耳狀面、雙側(cè)恥骨及雙側(cè)坐骨見多發(fā)異常透光線，部分?jǐn)喽松悦冢泄丘枭L(zhǎng)，部分銳利。所掃描骨小梁稍稀疏，骨密度減低。掃描骨未見明顯異常透光線，未見明顯骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊。

討論

骨盆骨折多為直接暴力所致，壓砸、軋輾、撞擠或高處墜落，是外力從側(cè)方或前后方向直接作用于骨盆；也可由間接暴力致肌肉收縮造成撕脫性骨折，如青年人的髂前上棘、坐骨結(jié)節(jié)和髂棘撕脫或老年人跌倒所致的單純髂骨、坐骨、恥骨骨折、骨盆骨折，均屬低能量創(chuàng)傷。在骨盆骨折病例中，女性病例約為男性的2～2．5倍，其原因可能是女性骨盆較薄弱，易于骨折［1］。而本病例漏診時(shí)間之長(zhǎng)較為罕見，其原因?yàn)椋孩偻鈧凡幻鞔_，患者只是從約1m高處摔下，摔下時(shí)臀部著地，無明顯暴力。②當(dāng)時(shí)患者的臨床癥狀只是腰痛明顯加重，而會(huì)陰部及骨盆區(qū)并無疼痛。③查體時(shí)因骨盆未發(fā)生異常情況而忽略骨盆檢查。④無其他系統(tǒng)的伴隨癥狀和體征，只滿足原有診斷，未考慮有無并發(fā)其他骨折的可能，未進(jìn)行胸椎及骨盆攝片檢查。本例系較低高度摔傷，小醫(yī)院的醫(yī)生只注重了大醫(yī)院醫(yī)生的檢查及診斷，當(dāng)患者摔傷后只限于腰椎的攝片檢查，以致造成骨盆骨折在近兩年中愈合、再骨折反復(fù)發(fā)生，使雙下肢漸無力，需引以為戒。筆者建議對(duì)于有墜落史者，盡管高度較低，仍應(yīng)對(duì)胸腰椎及骨盆進(jìn)行攝片檢查，以便確診。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎 ．實(shí)用骨科學(xué)［M］．第2版 ．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：636－747 ．