1例創(chuàng)傷性十二指腸破裂患者的護(hù)理

張君莉

（云南省開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院普外科，云南 開遠(yuǎn) 661600）

1例創(chuàng)傷性十二指腸破裂患者的護(hù)理

張君莉

（云南省開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院普外科，云南 開遠(yuǎn) 661600）

報告了1例創(chuàng)傷性十二指腸破裂患者的護(hù)理。患者術(shù)前合并有多種疾病，術(shù)后出現(xiàn)了低蛋白血癥、切口感染和十二指腸瘺，護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前密切觀察生命體征及腹部癥狀，進(jìn)行針對性的心理護(hù)理；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察及監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持引流管通暢。做好切口及術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理、營養(yǎng)支持，使患者痊愈出院。認(rèn)為密切觀察病情變化，及早明確診斷，采取正確的治療方案和科學(xué)的護(hù)理措施，是減少并發(fā)癥，降低病死率，促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。

創(chuàng)傷；十二指腸破裂；護(hù)理

十二指腸大部分位于腹膜后，受右側(cè)肋弓及腹內(nèi)其他臟器的覆蓋，位置較深，損傷機(jī)會少，約占腹部損傷的3%～5%[1]，從而增加了術(shù)前診斷的復(fù)雜性和困難性，容易誤診、漏診，病死率較高。2010年10月我們對1例創(chuàng)傷性十二指腸破裂的患者實施了精心的治療護(hù)理，患者痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗介紹如下。

1 病例介紹

患者，男性，55歲，因被牛角撞傷胸腹部5d，出現(xiàn)腹痛、腹脹伴發(fā)熱于2010年10月5日由外院轉(zhuǎn)入我科，入院時查：患者神志清楚，精神差，T39.4℃，P136次/分，R38次/分，BP100/60mmHg，雙肺呼吸音粗糙，左胸部可見3cm×15cm皮膚擦挫傷痕，腹部膨隆，右下腹可見腸型，右下上腹劍下輕壓痛，以右下腹明顯，無反跳痛，腹肌略緊，腸鳴音弱，2次/分，心電圖示：頻發(fā)室性早搏，診斷：①胸腹部閉合性損傷；②第五前肋肋骨骨折；③不完全性腸梗阻；④雙肺下葉感染；⑤頻發(fā)室早。立即給予禁食，持續(xù)胃腸減壓及心電監(jiān)護(hù)，靜滴抗生素控制感染，給慢心律片100mg 3次/天胃管內(nèi)注入，0.9%NS200mL加利多卡因200mg以30滴/分緩慢靜滴。第2天，腹部體征加重，出現(xiàn)腹膜炎癥狀，經(jīng)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查后立即在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見腸粘連扭曲，回腸起始段擴(kuò)張，大量暗紫色積血，腹腔有大量膿液，惡臭味，行腸粘連松解減壓，打開側(cè)后腹膜，大量惡臭膿液流出并壞死組織，十二指腸水平段見3cm×2.5cm前壁破口，有胃腸液流出，徹底清洗清出后，行十二指腸、空腸螺Y吻合，胃空腸造瘺，腹腔多管引流術(shù)，手術(shù)歷時7h，術(shù)后嚴(yán)重貧血，出現(xiàn)低蛋白血癥，切口感染，并發(fā)十二指腸吻合口瘺，經(jīng)止血、抗感染、對癥、支持、制酸，抑制胰液分泌；輸全血、血漿、白蛋白，營養(yǎng)支持，加強(qiáng)換藥，徹底引流等治療后，切口愈合良好，腸吻合口瘺自行愈合。住院54d，痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 監(jiān)測生命體征，觀察腹部情況，及早發(fā)現(xiàn)病情變化

該患者體溫高，心率快，呼吸促，給予持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，體溫高于39℃時，給予降溫處理，密切觀察心電波型變化，對心電圖知識應(yīng)具有全面的臨床綜合分析能力及高度的責(zé)任心，早期分析、早期處理，使室性早搏得到有效的控。腹部體征是該患者疾病轉(zhuǎn)歸的有力指征，要注意觀察腹痛的部位，性質(zhì)、持續(xù)時間，腹脹的程度，有無腹肌緊張，惡心嘔吐等，以便及早給醫(yī)生提供可靠的臨床依據(jù)，早期作出正確的診斷和處理。

2.1.2 心理護(hù)理

由于該患者病情嚴(yán)重，同時合并有多種疾病，所以造成了患者及其家屬的緊張焦慮情緒，我們要隨時觀察患者的情緒變化，了解其心理需求，多與其交流溝通，縮短護(hù)患間的距離，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者逐步消除不良心理，用通俗易懂的語言告知手術(shù)治療的必要性和重要性，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時向家屬如實告知可能發(fā)生的手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察與監(jiān)護(hù)

該患者由于手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)中失血失液較多，24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格防止休克的發(fā)生，給予持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征及血氧飽和度的變化，注意切口有無滲血、滲液，觀察引流液的量、顏色和性狀，術(shù)后體溫高，給予冰敷、戴冰帽等處理后下降，偶發(fā)室性早搏，給倍他樂克25mg胃管內(nèi)注入后緩解，血壓平穩(wěn)在90～127/53～79mmHg之間。

2.2.2 加強(qiáng)肺功能監(jiān)測及呼吸觀察

術(shù)后因腹部大范圍創(chuàng)傷使呼吸活動受影響，肺內(nèi)分泌物不能排出和鼻胃管放置影響呼吸道分泌物的咳出，再加之切口疼痛，不敢咳嗽，所以我們早期協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)深呼吸，每日行霧化吸入3次，鼓勵進(jìn)行有效的咳嗽咳痰，術(shù)后呼吸平穩(wěn)，無胸悶氣促。

2.2.3 輸液監(jiān)護(hù)

患者由于禁食，胃腸減壓，腸梗阻，損傷而造成大量體液及胃腸液的喪失，在輸液過程中嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄24h出入水量，監(jiān)測每小時尿量，根據(jù)胃腸減壓量、各種引流液的量、尿量及比重、血清電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒅行撵o脈壓監(jiān)測來決定輸液量和種類以及調(diào)整輸液滴速。

2.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

患者長期高熱、禁食，唾液分泌減少，容易發(fā)生口腔感染，每日用生理鹽水漱口和擦洗口腔，觀察口腔黏膜有無白色念珠菌和真菌感染，術(shù)后墊氣墊床，注意觀察受壓處的皮膚變化，每日溫水擦浴，用50%的紅花酒精按摩骨骼隆突處，防止褥瘡的發(fā)生，指導(dǎo)患者早期做床上主動和被動運(yùn)動，活動雙下肢及踝部，以促進(jìn)腸蠕動功能恢復(fù)，防止腸粘連和下肢靜脈血栓的形成。

2.2.5 引流管護(hù)理

術(shù)后患者置有多根引流管，包括胃腸引流管、胃空腸造瘺管、盆腔引流管、右結(jié)腸旁溝引流管、腎周引流管、尿管等，這些引流管與手術(shù)成敗密切相關(guān)，應(yīng)重視做好護(hù)理，必須清楚每根引流管放置的位置、作用及其重要性，做好標(biāo)識，囑患者翻身活動時用手輕輕扶住引流管，與患者同步移動，忌用力過度牽拉，防止扭曲、受壓、折疊和滑脫，妥善固定，定時擠壓引流管，保持管道通暢及導(dǎo)管的良好狀態(tài)，密切觀察各引流液的量、顏色、性狀，并分別給予準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師處理，每日更換引流袋。

2.2.6 切口觀察與護(hù)理

術(shù)后第2天，患者切口發(fā)紅，有膿液及壞死組織自切口流出，給予間斷拆線，通暢引流，加強(qiáng)換藥，用氧化鋅軟膏保護(hù)切口周圍皮膚，根據(jù)腹腔膿液作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，該患者為大腸埃希菌感染，對阿米卡星、磷霉素敏感，給予此2種抗生素聯(lián)用靜滴，膿液逐漸減少，經(jīng)Ⅱ期縫合后切口愈合良好。

2.2.7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

十二指腸術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率最高的是十二指腸瘺，劉志昌和馮延昌等[2]統(tǒng)計占9.3%，占死亡病例的48.2%，延遲手術(shù)不但加重休克和感染，也使局部組織變得水腫、脆弱，大大增加了手術(shù)后瘺的發(fā)生[3]。該患者術(shù)后第20天，腎周及結(jié)腸旁溝引流管引流出大量淡黃色胃腸液，每日量約500～1000mL左右，經(jīng)口服美蘭試驗，證明有十二指腸吻合口瘺發(fā)生，給予完全禁食，所進(jìn)流質(zhì)以空腸造瘺管注入為主，調(diào)整胃造瘺管，保持胃引流通暢，經(jīng)采取有效的十二指腸減壓，充分的腹腔引流，降低腸腔內(nèi)壓力等措施后吻合口瘺自行愈合。

2.2.8 營養(yǎng)支持

患者因感染處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率明顯增加，以至消耗甚多，體質(zhì)量從原來的52kg降到了40kg，術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的貧血及低蛋白血癥，所以營養(yǎng)支持對術(shù)后疾病的恢復(fù)起著極其重要的作業(yè)，我們早期以完全腸外營養(yǎng)為主，待腸蠕動功能恢復(fù)后，盡早過度到腸內(nèi)營養(yǎng)。以利用小腸的吸收供給營養(yǎng)，其優(yōu)點(diǎn)在于對恢復(fù)和維持胃腸道的生理功能有益，有利于內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)，可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞與功能的完整性，增強(qiáng)腸道免疫功能[4]，給高熱量、高蛋白、高維生素多聚體膳食，由空腸造瘺管注入，每日6～8次，總量自1000mL開始，逐日增加至2000～3000mL，溫度宜保持在37～40℃，配制用的各種容器應(yīng)清潔，煮沸消毒后使用，前后用20mL溫生理鹽水沖洗造瘺管，防止堵塞，注意觀察腹部體征及胃腸道的耐受性，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等立即停止注食。待后期病情好轉(zhuǎn)后，改禁食為由口進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過度到蔬菜泥、肉末和稀飯等，合理飲食是疾病恢復(fù)的自然轉(zhuǎn)歸。出院時患者體重增加到49kg。

3 出院健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者以高蛋白、高熱量、低脂肪、產(chǎn)氣少、刺激性小，易消化及營養(yǎng)豐富的食物為主，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，適度活動，有腹痛、腹脹等不適及時就診。

4 小 結(jié)

創(chuàng) 傷 性 十 二 指 腸 破 裂 較 少 見 ， 術(shù) 前 正 確 診 斷 率 為10% 以 下[5]，且常合并其他臟器損傷，遮蓋了十二指腸損傷征象，容易被忽視，所以在護(hù)理上要密切觀察病情，及早明確診斷，采取正確的治療方案及科學(xué)的護(hù)理措施是減少并發(fā)癥，降低病死率，促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。

[1] 黃浩夫.腹部外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:314.

[2] 劉志民,馮延昌,楊維檢,等.十二指腸損傷手術(shù)選擇及效果評價[J].中國實用外科雜志,2000,20(12):759.

[3] 鄭凱.十二指腸損傷的手術(shù)選擇[J].中國普通外科雜志,1999,7 (5):276.

[4] 陳仁.現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:262-267.

[5] 韓永志.創(chuàng)傷性十二指腸破裂的診斷與治療[J].中原醫(yī)刊,2006, 7(5):39-40.

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：1671-8194（2013）06-0315-02