312例腎中、下盞入路經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術的中醫(yī)護理

湯朝秀

（四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外二科，四川 瀘州 646000）

312例腎中、下盞入路經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術的中醫(yī)護理

湯朝秀

（四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外二科，四川 瀘州 646000）

總結(jié) 312 例腎中、下盞入路經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術治療腎或輸尿管上段結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合護理。相關的并發(fā)癥嚴重出血 11例（3.5%），尿外滲 20 例（6.4%），術后發(fā)熱（≥ 38℃）32 例（10.2%），術后疼痛 62 例（19.9）。所有患者經(jīng)過精心的治療和中醫(yī)護理均恢復良好。認為術前做好綜合評估、情志護理和體位訓練，術后嚴密觀察生命體征及引流管的引流變化，注意腹部癥狀體征，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，施行中醫(yī)辨證護理和中醫(yī)特色護理技術，有利于患者的早日康復。

腎、輸尿管結(jié)石；經(jīng)皮，腎造瘺；護理

輸尿管鏡鈥激光碎石具有創(chuàng)傷小、恢復快、操作簡單方便，手術相對安全，并發(fā)癥和禁忌證少等優(yōu)點[1]。選擇腎中、下盞穿刺入路具有穿刺相對容易、不易發(fā)生損傷胸膜和肺并發(fā)癥。2009年9月至2012年9月，我院采用腎中、下盞入路輸尿管鏡鈥激光碎石治療腎或輸尿管上段結(jié)石312例，效果滿意，現(xiàn)將術前、術后的中醫(yī)護理報道如下。

1 臨床資料

腎、輸尿管上段結(jié)石屬中醫(yī)石淋范疇，即濕熱久蘊，煎熬尿液成石，阻滯腎系而致的一類病癥，發(fā)作時癥見腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗，惡心嘔吐。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急或有排尿中斷。主要臨床辨證分型：膀胱濕熱型、瘀血阻滯型、腎氣虧虛型。本組男187例，女125例，年齡13～78歲。結(jié)石長徑≥1.2cm輸尿管上段結(jié)石96例，結(jié)石長徑≥2cm或嵌頓性腎盂結(jié)石102例，鹿角型或多發(fā)性腎結(jié)石96例，體外震波碎石術失敗的腎、輸尿管上段結(jié)石18例。合并高血壓52例，糖尿病26例，冠心病22例，腎功能不全16例，孤立腎2例。256例（82.1%）一次性將結(jié)石完全清除，52例分期經(jīng)腎造瘺管通道取石，3例聯(lián)合體外震波碎石術本組平均手術時間58.2～64min[1]，平均住院時間8～21d。相關并發(fā)癥包括：嚴重出血11例（3.5%），尿外滲20例（6.4%），術后發(fā)熱（≥38℃）32例（10.2%），術后疼痛62例（19.9%）。

2 護 理

2.1 術前護理

2.2.1 情志護理

腎、輸尿管結(jié)石患者大多病程綿長，患者情志多憂慮，術前多與患者床旁溝通情志疏導，術前晚雙側(cè)神門穴、三陰交穴經(jīng)穴治療儀治療30min，以安神定志，解除憂慮、恐懼情緒。

2.1.2 體位訓練

為了了解和增強患者對俯臥位的耐受性，術前進行體位訓練。方法：采用俯臥位，平靜呼吸，頭偏向一側(cè)，雙手上舉，腹下墊一軟枕，監(jiān)測呼吸、脈搏及指脈氧。首次持續(xù)15min，隨后每次遞增15min，直至60min。若患者在60min內(nèi)仍然呼吸平穩(wěn)，脈搏變化＜10次/min，指脈氧＞90%，認為可以耐受俯臥位。

2.1.3 術前腸道準備

術前應用我院院內(nèi)制劑承氣灌腸液200mL中藥保留灌腸，以通腑理氣，預防術后腹脹。術前10h禁食，4～6h禁飲。

2.2 術后并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.1 出血

一般術后腎造瘺管引流通暢，引流液呈淡紅色，并在術后2～3d逐漸變清。本組11例中10例在術后6～8h腎造瘺管引流液呈紅色，逐漸加深，及時通知醫(yī)師，予以夾畢腎造瘺管30～40min，靜脈注射血凝酶1KU，心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液止血、密切觀察生命體征及腰部癥狀體征。30～40min后開放腎造瘺管，引流通暢并逐漸變清。1例血紅蛋白進行性下降，腰部劇烈疼痛，通過選擇性腎動脈造影+栓塞術止血。術后密切觀察生命體征，動脈穿刺部位彈力繃帶加壓包扎，患肢制動24h，密切觀察足背動脈及皮膚溫度、呼吸變化，了解栓塞術后并發(fā)癥情況，予以補益氣血的治療和護理調(diào)護，無栓塞并發(fā)癥發(fā)生，14d后痊愈出院。

2.2.2 尿外滲

本組20例出現(xiàn)不同程度尿外滲，患者主訴腹痛、腹脹、腎造瘺口尿外漏、局部腫脹疼痛，腎造瘺引流液少。與術中長時間灌洗和腎造瘺管，雙J管引流不暢有關。予以調(diào)整腎造瘺管和雙J管的位置，局部熱敷和紅外線烤燈照射以行氣活血減輕腫脹疼痛，甚或B超定位下腹腔穿刺置管引流。妥善固定腎造瘺和尿管，防止受壓、打折、脫落護理，嚴密觀察引流色、質(zhì)、量及腰圍[2]的變化。48～72h后尿外滲癥狀消失。

2.2.3 術后發(fā)熱

術后發(fā)熱的可能原因與術前泌尿系感染未得到有效控制，術中腎盂內(nèi)壓力增高引起尿液返流，以及術后引流不通暢或尿路梗阻未解除等有關。本組32例體溫37.8～40℃，醫(yī)師積極分析原因，對癥處理，做好血液、尿液的培養(yǎng)和藥敏試驗，正確使用抗生素，物理降溫，結(jié)合中醫(yī)合谷穴、曲池穴、大椎穴穴位貼敷以瀉熱。保持引流通暢妥善固定腎造瘺和尿管，防止受壓、打折、脫落護理，鼓勵患者多飲水每2000～2500mL，飲食宜偏涼、滑利滲濕之物，如西瓜、苦瓜、綠豆、赤小豆、鯽魚等。

2.2.4 疼痛

手術創(chuàng)傷、雙J的留置、腎造瘺和尿管的刺激，以及術后尿路梗阻未解除等是引起術后疼痛的主要原因[3]。疼痛主要表現(xiàn)為腎造瘺口周圍、穿刺側(cè)腰腹部。本組62例患者根據(jù)疼痛的程度，30例通過予以心理疏導，改變體位，注意力轉(zhuǎn)移如聽音樂、看電視或進食后予以尼美舒利100mg口服，疼痛緩解。32例使用鹽酸曲馬多注射液50～100mg注射后緩解。

2.3 中醫(yī)護理

2.3.1 飲食護理

膀胱濕熱型飲食宜偏涼、滑利滲濕之品，如西瓜、赤小豆、鯽魚等。瘀血阻滯型可進食大棗蓮子粥或紅棗花生、荔枝等，也可用丹皮泡水溫熱服；腎氣虧虛型飲食宜選用補脾益腎之品，如羊肉、鴿、大棗、桂圓。各證型均忌食辛辣、硬固、炙煿之物。

2.3.2 服藥護理

我院院內(nèi)制劑尿石丸10g、tid，以清熱利濕、通淋排石作用。中藥（清熱利濕或補氣益腎）一日300mL分三次飯前15～30min偏涼服或溫熱服。

2.4 中醫(yī)特色護理技術應用

2.4.1 我院內(nèi)制劑五味黃連液，按1∶20的比例溫水稀釋，每日行2～3次尿道口護理或會陰沖洗，以清熱解毒、止癢，保持會陰部清潔，避免尿路感染。

2.4.2 足 三 里 穴 、 上 巨 虛 穴 穴 位 貼 敷 ， 以 理 和 中 通 腑 ， 促 進 胃 腸運化。

2.4.3 術后進行雙下肢的按摩和中頻脈沖治療三陰交穴、承山穴每日2～3次，每次20～30min，以行氣活血預防下肢深靜脈血栓形成。

2.5 出院健康指導

①做到適應寒暖，起居有時，保持心情舒暢。②飲水防石：大量飲水，每日尿量維持在2000～2500mL。③飲食調(diào)理：石淋患者不宜多食動物內(nèi)臟、菠菜、土豆、蛋類等含鈣磷較高的食物。④活動與休息：動靜相宜，術后3個月內(nèi)避免過勞，腎氣虧虛者節(jié)制房事。⑤留置雙“J”管避免劇烈運動，忌突然下蹲、彎腰等，按時回院復查，1～3個月內(nèi)更換或拔除雙J管。⑥出院后患者定期行泌尿系B超或腹部平片檢查，防止結(jié)石復發(fā)。

綜上所述，腎中、下盞入路經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術治療腎或輸尿管上段結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復快、操作簡單方便，手術相對安全，并發(fā)癥和禁忌證少等優(yōu)點，認為術前做好綜合評估、情志護理和體位訓練，術后嚴密觀察生命體征及引流管的引流變化，注意腰、腹部癥狀體征，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，施行中醫(yī)特色護理技術，給予詳盡的中醫(yī)辨證施護和健康教育指導，有利于患者的早日康復。

[1]江耀明,楊嗣星,宋超,等.輸尿管鏡碎石術治療≤2.5腎盞結(jié)石療效分析[J].臨床泌尿外科雜志,2012,219(3):166.

[2]曾利娟,陳金蘭,黃萍,等.9例孤立腎腎結(jié)石并慢性腎功能不全經(jīng)皮腎鏡取石術后并發(fā)癥的護理[J].中華護理雜志,2011,46(8): 751-752.

[3]劉永達,袁堅,李遜,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術的并發(fā)癥及其防治[J].中華外科雜志,2008,46(3):200-202.

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：1671-8194（2013）02-0347-02