醫院結算信息平臺的開發及應用

劉 欣 師 良

（寶雞市中心醫院網絡中心，陜西 寶雞 721000）

醫院結算信息平臺的開發及應用

劉 欣 師 良

（寶雞市中心醫院網絡中心，陜西 寶雞 721000）

目的 探討優化醫院醫保結算的信息平臺。方法 采用 PowerBuilder 11.5 作為前臺程序開發工具，PowerDesigner 12.5 作為后臺數據庫設計、建模工具，我院對醫院結算信息平臺程序的設計是以建立科學規范的醫療保險費用結算為基礎，開發醫院結算信息平臺。結果醫院結算信息平臺主要包括醫保審核、醫保結算和醫保接口模塊，可與醫保農合主管部門的信息進行及時有效地對接，快速、準確完成醫保結算，提高了工作效率，節約了人力成本。結論 我院自主開發的醫院結算信息平臺完善了財務流程，方便患者結算，同時也提高了醫院的工作效率。

醫院結算信息化；自主研發；應用

近年來，隨著醫療體制改革的迅速發展，醫保制度不斷得到調 整和完善，而政策不斷變化導致醫保結算公式也隨之不斷發生變化，這就要求醫保工作人員必須及時了解并熟練掌握醫保政策的結算比例[1]。但是由于每種政策的結算比例各不相同，僅憑人工操作結算不僅工作效率低，還易造成差錯，無形中增加了醫保工作人員的工作量。因此，我院網絡管理中心結合醫保農合主管部門發布的醫保結算政策特點，集中人力在我院和該部門之間搭建起了一個醫保結算信息系統平臺，旨在能夠及時有效準確地完成各項醫保農合政策的變更，大大節省財力。

1 醫院結算管理中存在的問題

由于每個地區的醫保政策不同，醫保工作人員不僅需要了解，并且要熟練掌握每種醫保政策，進而增加了醫保工作人員的工作量，也增加了不必要的工作人員。僅寶雞市為例，本市參保類型包括工傷、農合、農合單病種、離休、少兒醫保、職工醫保、居民醫保、學生醫保、生育保險及住院持卡共10種，每種政策的結算比例都各不同，僅憑人工操作結算，不僅工作效率低，而且出錯概率很大[2]，患者結算等候時間過長而引起不必要的糾紛。

隨著醫療保險制度的不斷深化，我市出現了多種參保形式，隨之而來的是不同的醫保費用結算方法，由于醫保費用結算方式的復雜性、多變性，醫院信息管理系統不能利用現有信息，應用計算機進行醫保費用的分賬核算，每個醫保患者費用的人工分賬核算需要較長的時間，住院患者出院后經常需要延誤數天才能結算；如發生費用清單的變化，則需要人工重新計算，還將花費更多的時間，常常導致醫保患者因為結賬等候、排隊等現象的發生。醫保工作人員的高強度工作，仍不能滿足醫保費用的及時結算，嚴重影響了醫院的醫保管理工作[3]。隨著醫保患者的逐年增加，人工分賬結算已經成為醫保管理工作的薄弱環節；醫院醫保費用結算方面存在的問題，經常引起患者及家屬的不滿，難以達到醫院信息化管理的要求，阻礙了醫保管理工作的開展，既影響醫院的醫保管理，也影響了醫院的形象。

醫保結算工作是醫院管理運營的重要環節之一，各類醫保、農合保險種類繁多，相關政策、結算辦法也不統一，主要體現為差錯率高、耗時費力、工作效率低下為特點的工作模式。審核過程中難免會因為個人主觀判斷有偏差而出現審核結果不同；審核結果的不同直接導致結算結果的不同，而且結算過程中難免會出現手工計算出錯，工作效率低，患者等候時間長，導致患者滿意度低，服務質量不高。

2 醫院結算信息平臺總體設計

基于上述醫院結算管理中存在的諸多問題，引進計算機軟件來優化醫保結算工作十分必要。根據醫院實際情況，實行計算機網絡管理已成為醫院提高醫療技術領先地位及服務質量水平的重要標志[4]。針對這一現狀，我院在仔細分析醫保政策、調查相關需求的基礎上，科室自主設計，獨立研發了醫院結算信息平臺。我院對醫院結算信息平臺程序的設計是以建立科學規范的醫療保險費用結算為基礎：①測算基礎數據必須真實可靠；②必須考慮到醫院自身發展的變化、收治結構和合理的醫療行為以及人員變動帶來的對管理的影響；③測算的公式、口徑和方法必須統一；④測算結果必須溝通，達成共識。

3 醫院結算信息平臺的技術參數

本系統采用HP 388G7作為后臺服務器，Windows2003 64位操作系統，采用Oracle10G高性能數據庫作為后臺數據的存儲、交互、上傳、下載，運用流行的圖形界面開發工具PowerBuilder（簡稱PB）11.5作為本系統前臺程序開發工具，PowerDesigner 12.5作為后臺數據庫設計、建模工具，PLSQL Developer 8.0作為數據操作工具。

4 業務分系統功能

主要包括醫保審核和醫保結算兩大審核結算系統。①醫保審核模塊，包含審核程序、比例維護程序、劑型維護程序，其中劑型維護程序用于維護向醫保中心系統中上傳的項目及藥品。②醫保結算模塊，包含縣區和市級不同的結算公式，以及相應的字典維護模塊、查詢及報表模塊。③醫保接口模塊，包含患者信息上傳模塊和系統信息模塊上傳模塊；前者上傳持卡患者的住院和費用信息，后者上傳HIS藥品目錄、材料目錄、操作員、醫生、科室等信息，期間根據醫保政策的調整審核及結算模塊進行算法調整。④增加農合結算的系統部署，需求調查，流程調研，數據庫設計。

同時，針對醫保農合主管部門的信息網絡建設的不斷變化，我院對結算信息平臺作出相應的技術調整，及時有效地進行對接，主要包括：①醫保農合主管部門未使用信息系統時：本醫院結算信息平臺在醫院開始使用，使用計算機軟件管理醫保結算更快捷、更便利、更準確。②醫保農合主管部門使用信息系統時：我院對結算信息平臺及時作出技術調整，將院內系統與醫保農合主管部門系統即時以文件方式的進行數據交互，這樣對文件和中間服務器的可靠性要求較高，但提高了工作效率、合理安排人力、為患者節省了結算時間。③醫保農合主管部門變更信息系統時：我院結算信息平臺可做數據接口、視圖，將原來的文件交互改變為現在的視圖交互，提高了數據的準確性，加強了傳輸的安全性；由以前的院內向醫保處傳遞數據變換成兩者之間相互交換數據，即通過醫保結算系統將結算明細回傳至醫保處，醫保處返回結算結果，這樣一來，既保持了院內財務數據的一致性、規范了醫保目錄，也有效提高了醫保結算的準確率。

5 醫院結算信息平臺的目標

我院開發醫院結算信息平臺的最終目標為：①患者出院從護士站辦理出院到結算科提取結算信息最終結算只用5分鐘，簡化了結算流程，節省患者結算時間，做到直通車服務。②雙結算完整醫院財務流程，避免醫保科與財務科之間出現算與結不符。③雙向驗證提高了結算時數據的準確性，確保我院結算數據與醫保處預結數據一致，避免產生錯誤。④提高工作人員的工作效率，可以合理地進行人力資源整合，節約人力成本。⑤保障患者能準確、及時進行結算；在此前提下，優化結算流程，減少結算時間，減少手工錄入情況的出現，降低操作員的工作量。

6 醫院結算信息平臺的應用

目前全國主要省市都開通了醫保網上結算系統，在全民醫保的趨勢下，以及現有醫保結算程序不完善的情況下，我院自主開發了院內全費別的醫保結算程序，完善財務流程，方便患者結算的同時，也提高了醫院的工作效率。①患者在結算時簡化流程，縮短患者在院的結算時間，做到直通車服務。②雙結算完整醫院財務流程，避免醫保科與財務科之間出現算與結不符。③雙向驗證提高了結算時數據的準確性，確保本院結算數據與醫保處預結數據一致，杜絕錯誤的產生。④提高了醫保科工作人員的工作效率，可以合理的進行人力資源整合，節約人力成本。⑤保障患者能準確、及時進行結算；在此前提下，優化結算流程，減少結算時間，減少手工錄入情況的出現，降低操作員工作量[5]。⑥本科室自主研發的系統在面對政策變更時，科室研發小組及時按照政策的變更對本系統做出相應修改，具有主動性、及時性。

總之，我院開發的醫保費用結算系統與各醫院現有信息管理系統銜接良好，顯著提高了醫保費用結算的效率和準確率，降低了工作人員的勞動強度，提高了醫院醫保管理水平，受到醫院及患者的好評，具有廣泛的應用前景和較高的實用性。

[1]白雪.湖北省醫療“一卡通”模式及信息平臺研究[D].武漢:華中科技大學,2011.

[2]孫悅生.改進醫院醫保結算流程 提高醫院醫保結算效率[J].現代醫院,2007,7(9):115-116.

[3]孫淑安.淺析現行醫保結算制度對醫院財務管理的影響及對策[J].中國電子商務,2010,8(11):65.

[4]于珈,周士金,張鵬.我院住院醫保結算管理的創新實踐[J].現代醫院管理,2010,8(2):68-69.

[5]林建樹.改進醫保結算方式,提高醫保財務管理水平[J].北方經濟,2012,10(5):112.

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